SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : TAIB DANO HI.DJAFAR
Tempat, Tanggal Lahir : Tidore 03 Januari 1976
No. Identitas (KTP/Paspor) : 8271060301760002
No. Telepon : 81356904343
Email : antabatic.tn@gmail.com
Alamat : JL. Raya Tabona, Desa/Kelurahan Tabona, Kec. Kota Ternate
Selatan, Kota Ternate, Provinsi Maluku Utara
Jabatan :
Nama Pelaku Usaha : PT ANTABATIC TIMUR NUSANTARA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ternate, 6 Juni 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(TAIB DANO HI.DJAFAR)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

JL. Raya Tabona, Desa/Kelurahan Tabona, Kec. Perdagangan Eceran Atas

1 Kota Ternate Selatan, Kota Ternate, Provinsi 30 M² 47920 Dasar Balas Jasa (Fee)
Maluku Utara Atau Kontrak

JL. Raya Tabona, Desa/Kelurahan Tabona, Kec. Konstruksi Bangunan Sipil

2 Kota Ternate Selatan, Kota Ternate, Provinsi 30 M² 42102 Jembatan, Jalan Layang,
Maluku Utara Fly Over, dan Underpass

JL. Raya Tabona, Desa/Kelurahan Tabona, Kec.

Konstruksi Jaringan Irigasi
3 Kota Ternate Selatan, Kota Ternate, Provinsi 30 M² 42201
dan Drainase
Maluku Utara

JL. Raya Tabona, Desa/Kelurahan Tabona, Kec.

Konstruksi Bangunan Sipil
4 Kota Ternate Selatan, Kota Ternate, Provinsi 30 M² 42101
Jalan
Maluku Utara

JL. Raya Tabona, Desa/Kelurahan Tabona, Kec.

Konstruksi Bangunan
5 Kota Ternate Selatan, Kota Ternate, Provinsi 30 M² 42911
Prasarana Sumber Daya Air
Maluku Utara

JL. Raya Tabona , Desa/Kelurahan Tabona, Kec. Aktivitas Penunjang

491.0800
6 Kota Ternate Selatan, Kota Ternate, Provinsi 09900 pertambangan dan
M²
Maluku Utara penggalian lainnya