SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MUSTIADI SUSANTO
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Identitas (KTP/Paspor) : 5202060107870225
No. Telepon : 81775103101
Email : cvadidaya2018@gmail.com
Alamat : Dusun Sejagat, Desa/Kelurahan Beleka, Kec. Praya Timur,
Kab. Lombok Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV ADI DAYA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lombok Tengah, 18 September

2022
Penanggung Jawab,
ttd.
(MUSTIADI SUSANTO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

DUSUN SEJAGAT, Desa/Kelurahan Beleka,

20 Konstruksi Jaringan Irigasi dan
1 Kec. Praya Timur, Kab. Lombok Tengah, 42201
M² Drainase
Provinsi Nusa Tenggara Barat

DUSUN SEJAGAT, Desa/Kelurahan Beleka,

20
2 Kec. Praya Timur, Kab. Lombok Tengah, 42101 Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
M²
Provinsi Nusa Tenggara Barat

DUSUN SEJAGAT, Desa/Kelurahan Beleka,

20 Industri Barang Dari Kayu, Rotan,
3 Kec. Praya Timur, Kab. Lombok Tengah, 16299
M² Gabus Lainnya YTDL
Provinsi Nusa Tenggara Barat

DUSUN SEJAGAT, Desa/Kelurahan Beleka,

20 Industri Barang Anyaman Dari
4 Kec. Praya Timur, Kab. Lombok Tengah, 16291
M² Rotan Dan Bambu
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Perdagangan Eceran Barang

DUSUN SEJAGAT, Desa/Kelurahan Beleka,
20 Kerajinan Dari Kayu, Bambu,
5 Kec. Praya Timur, Kab. Lombok Tengah, 47781
M² Rotan, Pandan, Rumput Dan
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Sejenisnya