SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : AHMAD FATKHUL MUBIN
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban 21 Juni 1985
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3523052106850003
No. Telepon : +6282231266413
Email : mubin.tuban@gmail.com
Alamat : DSN NGEMPLAK, Desa/Kelurahan Bejagung, Kec.
Semanding, Kab. Tuban, Provinsi Jawa Timur
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tuban, 25 April 2023

ttd.
(AHMAD FATKHUL MUBIN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Komplek Pertokoan Semanding Stand No. 1, Perdagangan Eceran

70
1 Desa/Kelurahan Semanding, Kec. Semanding, Kab. Tuban, 47611 Alat Tulis Menulis
M²
Provinsi Jawa Timur Dan Gambar

Perdagangan Eceran
Jalan Hayam Wuruk, Desa/Kelurahan Semanding, Kec. 70
2 47411 Komputer Dan
Semanding, Kab. Tuban, Provinsi Jawa Timur M²
Perlengkapannya

Perdagangan Eceran
Jalan Hayam Wuruk, Desa/Kelurahan Semanding, Kec. 70
3 47744 Barang Listrik Dan
Semanding, Kab. Tuban, Provinsi Jawa Timur M²
Elektronik Bekas

Jalan Hayam Wuruk, Desa/Kelurahan Semanding, Kec. 70 Perdagangan Eceran

4 47591
Semanding, Kab. Tuban, Provinsi Jawa Timur M² Furnitur