SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : OKTA NAMA PUTRA
Tempat, Tanggal Lahir : 02 Oktober 1996
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1872020210960002
No. Telepon : +6289669383562
Email : oktanama@gmail.com
Alamat : JL. DEWI SARTIKA, 29 BANJARSARI, Desa/Kelurahan
Banjarsari, Kec. Metro Utara, Kota Metro, Provinsi Lampung
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Metro, 23 Februari 2024

ttd.
(OKTA NAMA PUTRA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Perdagangan Eceran
Jl. Bedeng 20, Desa/Kelurahan Purwo Dadi, Kec. 15 Barang Dan Obat
1 47721
Trimurjo, Kab. Lampung Tengah, Provinsi Lampung M² Farmasi Untuk Manusia
Di Apotik

Perdagangan Eceran
Jl. Bedeng 20, Desa/Kelurahan Purwo Dadi, Kec. 425 Barang Dan Obat
2 47721
Trimurjo, Kab. Lampung Tengah, Provinsi Lampung M² Farmasi Untuk Manusia
Di Apotik

Perdagangan Eceran
Desa Tempuran 12B, RT. 003/ RW.002,
24 Barang Dan Obat
3 Desa/Kelurahan Tempuran, Kec. Trimurjo, Kab. 47721
M² Farmasi Untuk Manusia
Lampung Tengah, Provinsi Lampung
Di Apotik