SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : HERI WICAKSONO
Tempat, Tanggal Lahir : 01 April 1979
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3523180104790003
No. Telepon : +6282194392241
Email : botupinggemedikafarma@gmail.com
Alamat : Jl. Muchlis Rahim, Desa Luwohu, Kecamatan Botupingge,
Kabupaten Bone Bolango., Desa/Kelurahan Luwohu, Kec.
Botupingge, Kab. Bone Bolango, Provinsi Gorontalo
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT BOTUPINGGE MEDIKA FARMA
Lokasi Usaha : Jalan Muchlis Rahim, Desa Luwohu, Desa/Kelurahan Luwohu,
Kec. Botupingge, Kab. Bone Bolango, Provinsi Gorontalo
47721-Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk
Kegiatan Usaha :
Manusia Di Apotik

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bone Bolango, 15 Mei 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(HERI WICAKSONO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.