KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

INSTRUMEN PENILAIAN
PUSKESMAS BERPRESTASI
Provinsi: _____________________

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas .........................................................................................................................

2. Kode Puskesmas P - - -
Jalan ...............................................................................................................
Alamat Puskesmas Desa/Kelurahan….……………………………...................................................

3.
a. Nomor telepon -
b. Nomor Fax -
c. Alamat email dan
........................................................................................................................
website

Kepala Puskesmas

4. a. Nama .........................................................................................................................

b. HP -
5. Kategori Penilaian 1. Perkotaan 2. Perdesaan 3. Terpencil/Sangat Terpencil

1
 II. DATA UMUM PUSKESMAS
1. Jenis Puskesmas 1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan

2. Letak Puskesmas 1. Ibu Kota Provinsi 2. Ibu Kota Kab/Kota 3. Lainnya ......

3. Topografi Wilayah 1. Terpencil 2. Kepulauan 3. Perbatasan

4. Wilayah Kerja Puskesmas:

a. Luas wilayah Puskesmas . km

2

b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis)

c. Jumlah RW (sejenis)

d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja

Puskesmas . orang/km
2

5. Demografi Puskesmas:

a. Jumlah penduduk

b. Jumlah Kepala Keluarga (KK)

c. Jumlah Keluarga Miskin

6. Ketenagaan Puskesmas:
Status
Pendidikan Lokasi Kerja
Kepegawaian
Pos-
kes
Jenis Tenaga Des/
Pus-
S2 S1 D3 D1 SMK PNS PTT TS Pusk Polind
tu
es/UK
BM
lainnya

a. Dokter

b. Dokter Gigi

2
 c. Bidan

d. Perawat

e. Perawat Gigi

f. Sanitarian

g. Tenaga Gizi

h. Analis
Kesehatan

i. Tenaga Farmasi

j. Tenaga Promkes

k. Nakes Lainnya

l. Non Nakes

TOTAL

7. Jejaring Puskesmas:

a. Jumlah Pustu

b. Jumlah Pusling R4

c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu)

8. Rumah Dinas:

a. Rumah Dinas Dokter

b. Rumah Dinas Paramedis

9. Kendaraan Transportasi:

a. Roda 2 (Motor/Sepeda)

b. Roda 4 (Ambulans)

3
 c. Tersedia angkutan umum untuk akses ke Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

10. Ketersediaan Air Bersih:

a. Sepanjang tahun 1. Ya 2. Tidak

b. Sumber air bersih, sebutkan ..........................................................

11. Ketersediaan Listrik:

a. Tersedia 24 jam 1. Ya 2. Tidak

b. Sumber listrik, sebutkan ..........................................................

4
 III. MANAJEMEN PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
NO PARAMETER
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. PERENCANAAN

Ada,
Tidak
SK Bupati/ Dokumen SK Bupati/
dapat
Walikota tentang Tidak ada Walikota tentang
1. Ada, Tertulis dibuktikan
pembentukan Pembentukan
dengan
Puskesmas Puskesmas
dokumen
tertulis

 Dokumen visi
Puskesmas
Ada dan  Dokumen misi
Ada dan salah satu Puskesmas
Visi, misi, tujuan Tidak ada
sesuai kurang  Dokumen tujuan
2. tata nilai, dan dokumen
dokumen dari Puskesmas
fungsi Puskesmas telusur
telusur dokumen  Dokumen tata
telusur nilai Puskesmas
 Dokumen fungsi
Puskesmas

Ada,
Ada, Tertulis Tidak
Kelembagaan dan Dokumen
dan dapat
Struktur organisasi struktur
3. terpampang dibuktikan Tidak ada
Pembentukan organisasi
di dengan
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas dokumen
tertulis

 Dokumen
Rencana Usulan
Penyusunan
Ada, dan Kegiatan (RUK)
Rencana Usulan
dokumen Puskesmas 2
Kegiatan Ada,
telusur Tidak Ada tahun terakhir
Puskesmas dan salah satu
4. sesuai dokumen  Dokumen
Rencana dokumen
pedoman telusur Rencana
Pelaksanaan telusur
manajemen Pelaksanaan
Kegiatan
puskesmas Kegiatan (RPK)
Puskesmas
Puskesmas 2
tahun terakhir

5
 Ada,
Ada, sesuai kurang  Data hasil survei
Pelaksanaan Tidak ada
dengan dari salah  Hasil analisa
5. Survei Mawas Diri dokumen
dokumen satu data survei
di Puskesmas telusur
telusur dokumen  RTL
telusur
B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN
Ada,
Tidak
Uraian Tugas Ada, tertulis,
dapat  Dokumen tupoksi
Pokok dan Fungsi dan dimiliki
6. dibuktikan Tidak ada petugas
Petugas oleh setiap
dengan Puskesmas
Puskesmas personel
dokumen
tertulis
Pendelegasian
wewenang dari Ada, sesuai
7. pimpinan apabila dokumen Tidak ada  Surat tugas
meninggalkan telusur
tugas
 RKP hasil
Ada dan Ada dan
Lokmin bulan
sesuai kurang
Lokakarya mini pertama
8. dengan dari Tidak ada
bulanan  POA Puskesmas
dokumen dokumen
bulanan
telusur telusur
 Notulen Lokmin
Ada dan  Rencana Kerja
Ada dan
kurang Triwulan
Lokakarya mini sesui
9. dari Tidak ada  Notulen Lokmin
Triwulan dokumen
dokumen  Kesepakatan
telusur
telusur Bersama
SP2TP (sistem
Pencatatan &
Ada dan
Ada dan Pelaporan Terpadu
kurang
Pencatatan dan sesuai Puskesmas):
10. dari Tidak ada
Pelaporan Dokumen  LB1, LB2, LB3,
Dokumen
telusur LB4
telusur
 LT1, LT2, LT3,
 W1 dan W2
 Dokumen alur
Ada dan Ada dan
Penjelasan pelayanan
sesuai kurang
mekanisme  Dokumen jenis
11. dokumen dari Tidak ada
pelayanan (SPO pelayanan
telusur serta dokumen
Pelayanan)  Dokumen tarif
dipublikasi telusur
pelayanan
C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN
Ada,
Ada, dan
dokumen  Dokumen PKP
Penilaian Kinerja sesuai
1. telusur Tidak ada dan
Puskesmas (PKP) dokumen
tidak  Hasil PKP 2
telusur
lengkap tahun terakhir

6
 Ada, dan
Penilaian Kinerja Ada, dan
dapat
Puskesmas (PKP) tidak ada  Dokumen PKP
dibuktikan
2. mendapatkan salah satu Tidak ada dan
dengan
umpan balik dari dokumen  Hasil PKP 2
dokumen
Dinkes Kab/Kota tertulis tahun terakhir
tertulis

Total skor

7
 IV. PENYELENGGARAAN PROMOTIF-
PREVENTIF TERKAIT UKM
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
NO PARAMETER
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

 Dokumen
Jadwal
Ada, Kegiatan
Rancangan manajemen lengkap Ada, tidak Tidak setahun
1
promosi kesehatan dilaksanak lengkap ada  Laporan
an hasil
Kegiatan
Promkes
Jumlah keluarga dengan  Pelaporan
masalah yang telah > 80% 30-79% <30% hasil
2.
mendapat kunjungan rumah target target target kegiatan
oleh tenaga Puskesmas
 Dokumenta
si berupa
photo, film
video, dll
 Data
kegiatan
persalinan
ditolong
nakes di
Puskesmas sebagai model
Puskesmas
institusi kesehatan yang ber
 Data
PHBS: 3-5
6 program penimbang
a) Puskesmas bebas rokok program <3
PHBS an balita di
b) Lingkungan bersih PHBS program
3. Institusi Puskesmas
c) Bebas jentik Institusi PHBS
dilaksana  Data fisik
d) Jamban sehat dilaksana Institusi
kan jamban
e) Persalinan ditolong kan
bersih dan
nakes
sehat di
f) Penimbangan balita
Puskesmas
 Data fisik
penampung
an air
tertutup
rapat bebas
jentik di
Puskesmas
 Data KTR

8
 di
Puskesmas
 Data
lingkungan
bersih di
Puskesmas
 Surat
Jumlah promosi kesehatan Tugas
4. ”Persalinan ditolong oleh >5 kali 3-5 kali <3 kali  Dokumen
Nakes” dalam setahun. pelaksanaa
n
 Surat
Jumlah promosi kesehatan Tugas
5. ”Menimbang balita” dalam >5 kali 3-5 kali <3 kali  Dokumen
setahun Pelaksanaa
n
Jumlah promosi kesehatan  Surat
6. ”Menggunakan jamban >5 kali 3-5 kali <3 kali Tugas
sehat” dalam setahun  Laporan
Jumlah promosi kesehatan  Surat
”Mencuci tangan dengan air >5 kali 3-5 kali Tugas
7. <3 kali
bersih dan memakai sabun”  Laporan
dalam setahun
Jumlah promosi kesehatan  Surat
8. ”Memberantas jentik” dalam >5 kali 3-5 kali <3 kali Tugas
setahun  Laporan
Jumlah promosi kesehatan  Surat
9. ”Makan sayur dan buah” >5 kali 3-5 kali <3 kali Tugas
dalam setahun  Laporan
Jumlah promosi kesehatan  Surat
10. ”Melakukan aktivitas Fisik” >5 kali 3-5 kali <3 kali Tugas
dalam setahun  Laporan
Jumlah promosi kesehatan  Surat
11. ”Merokok di dalam rumah” >5 kali 3-5 kali <3 kali Tugas
dalam setahun  Laporan
Kelompok masyarakat peduli  Surat
kesehatan (jumantik, kader >5 kali 3-5 kali Tugas
12. <3 kali
posyandu, SBH, TOGA,  Laporan
TOMA, UKS)
B. KESEHATAN LINGKUNGAN
Ada, Ada, tidak  SPO
sesuai sesuai Kesling
dengan dengan  Dokumen
Tidak
Standar Pelayanan jumlah/jen jumlah/jen RKP
1. ada
Operasional is is
SPO
pelayanan pelayanan
yang yang
diberikan diberikan
80-100% 40-79% <40%  Kartu
Jumlah dan kondisi
2. ada dan ada dan ada dan Inventaris
peralatan
berfungsi berfungsi berfungs Barang

9
 baik baik i baik

3. Proses :
 Dokumen
Ada bukti Tidak Rencana
a. Rencana Kegiatan
dokumen ada Kerja
Tahunan
b. Pengawasan Sarana Air Ada bukti Tidak  Dokumen
Bersih dokumen ada Kesling

Ada bukti Tidak  Dokumen

c. Inspeksi Sanitasi rumah dokumen ada Kesling

4. Indikator Kinerja Kesling:

a. Akses Kesehatan Lingkungan

 Sarana air  Target
bersih/minum >80% 70-80% <70% Penyehatan
memenuhi syarat Lingkungan
 Target
 Sanitasi dasar
>80% 70-80% <70% Penyehatan
(jamban sehat)
Lingkungan
 Target
 Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70% Penyehatan
Lingkungan
b. Cakupan Pengawasan  Target
limbah (fasilitas rawat >80% 70-80% <70% Penyehatan
jalan) Lingkungan
C. UPAYA GIZI MASYARAKAT
4 Kriteria:
timbang balita,
Peta Tidak
konsumsi
Kadarzi Peta ada
Pemetaan Keluarga Sadar garam
1. memenuhi Kadarzi bukti
Gizi (Kadarzi) beryodium, ASI
semua <4 kriteria doku-
Eksklusif,
kriteria men
konsumsi gizi
seimbang
2. Indikator Kinerja:

 Rekap
laporan
capaian
a. Persentase Balita 6-59 Cakup  Buku
bulan mendapat kapsul Cakupan Cakupan -an Register
Vit. A dosis tinggi ≥83% 70-82% <70%  Kohort
 Buku KIA
 LB3
 F3 Gizi
b. Persentase Bayi usia 0-6
Cakupan Cakupan
Cakup  Form ASI
bulan mendapat ASI an Eksklusif
≥75% 60-74%
eksklusif <60%
10
  Form
pemantau
c. Cakupan rumah tangga Cakup an garam
Cakupan Cakupan
mengkonsumsi garam an beriodium
≥85% 70-84%
beriodium <70%  Rekap
laporan
capaian
d. Persentase ibu hamil Cakup  LB3
Cakupan Cakupan
mendapat tablet besi an  F3 Gizi
≥93% 70-92%
(Fe) 90 tablet <70%  Buku KIA
 Form
e. Persentase balita gizi Cakup laporan
Cakupan Cakupan
buruk mendapat an bulanan
100% 90-99%
perawatan <90% kasus gizi
buruk
f. Persentase balita
Cakupan Cakupan
Cakup  LB3
ditimbang berat
>80% 70-80%
an  F3 Gizi
badannya D/S <70%
Total skor

11
 V. PUSAT PENYEDIA INFORMASI
KESEHATAN
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
NO PARAMETER
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Profil, SP2TP,
Ada, dan Bukti
Profil Tahunan Kesehatan Ada, tidak Tidak
1. dipublika dokumentasi,
Wilayah Puskesmas dipublikasi ada
sikan dan bukti
publikasi
PWS KIA
update dan
Ada, dan terpampang,
Ada, tidak Tidak
2. PWS-KIA dipublika RTL,
dipublikasi ada
sikan grafik,capaian
kinerja, bukti
publikasi
SKDN update
Ada, dan Ada, tidak dan
Tidak
3. PWS Gizi, SKDN dipublika dipublikasi- terpampang,
ada
sikan kan RTL, bukti
publikasi
PWS update
Ada, dan dan
Ada, tidak Tidak
4. PWS Imunisasi dipublika terpampang,
dipublikasi ada
sikan RTL, bukti
publikasi
Ada, dan Dokumentasi
Monitoring dan evaluasi Ada, tidak Tidak
5. dipublika hasil monitoring,
Pencapaian Kinerja Terpadu dipublikasi ada
sikan bukti publikasi
Rencana tindak lanjut (RTL) Dokumentasi
hasil MONEV Pencapaian Ada, dan rencana tindak
Ada, tidak Tidak
6. Kinerja Terpadu (seluruh dipublika lanjut Monev,
dipublikasi ada
upaya kesehatan yang sikan bukti publikasi
dilaksanakan di Puskesmas)
Ada, dan SK Tenaga
ada Ada, tanpa Pengolah Data
Tenaga pengolah dan reward reward Tidak
7.
analisis data Puskesmas system system dari ada
dari Kab/Kota
Kab/Kota

Total skor

12
 VI. UPAYA PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
NO. PARAMETER
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA WAJIB

1. Promosi Kesehatan
Pelaksanaan Konseling Terlaksa- Dokumen
Terlak-
interpersonal pada pasien di na dan pecatatan
1. sana dan Tidak ada
setiap kegiatan yang ada di tidak dan
tercatat
puskesmas dicatat pelaporan
2. Kesehatan Lingkungan
Ada dan Ada tetapi
1. Klinik sanitasi lingkungan Tidak ada
aktif tidak aktif
Ada, Ada, tidak SPO Kesling
sesuai sesuai
dengan dengan
jumlah/je jumlah/jeni Tidak ada
2. SPO Kesling
nis s SPO
pelayana pelayanan
n yang yang
diberikan diberikan
3. Pelayanan Perbaikan Gizi
Dokumen
SPO Gizi &
1. SPO Gizi dan Laktasi 6-8 SPO 3-5 SPO < 3 SPO Laktasi
lengkap (8
SPO)
2. Ruangan:
Tidak ada Bukti
a) Klinik Gizi dan laktasi Ada, luas Ada, luas 6-
atau ada, dokumentasi
dan luasnya >9m2 9m2
luas <6m2
Ada dan Bukti
dimanfaat dokumentasi
b) Ada sarana pengolahan
kan untuk
makanan (Dapur, pantry, Tidak ada
pengelola
dll)
an gizi
makanan
80-100%, 40-79%, <40%, Kartu
Peralatan klinik gizi, klinik ada dan ada tetapi ada dan inventaris
3.
laktasi berfungsi sebagian sebagian barang
berfungsi berfungsi

13
4. Proses:
Rencana
Ada, bukti
a) Rencana Kegiatan Tidak ada tahunan
dokumen
kegiatan gizi
Ada Ada Laporan
dokumen dokumen, hasil
b) Evaluasi program
tiap bulan, tidak evaluasi
berkala
ditindak- ditindak- berkala
lanjuti lanjuti
Form RR
c) Pencatatan & pelaporan Ada Tidak ada
Gizi

4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB

1. SPO Poli KIA & Poli KB:

Tersedia Dokumen
Hanya
≥5 SPO Tersedia 3- SPO Poli
a) SPO Poli KIA ada <4
KIA 4 SPO KIA KIA
SPO KIA

Ada SPO, Ada SPO, Dokumen

sesuai tidak SPO Poli KB
dengan sesuai
jenis/jumla dengan
Tidak ada
b) SPO Poli KB h jenis/jumla
SPO
pelayanan h
KB yang pelayanan
diberikan KB yang
diberikan
2. Ruangan:
Meme- Bukti fisik
Meme-
Memenuhi nuhi <4 berupa
nuhi 6
4-5 persya- persya- dokumen
a) Poli KIA- KB persya-
ratan ratan foto
ratan
sesuai DO sesuai
sesuai DO
DO
Meme- Bukti fisik
Meme-
Memenuhi nuhi <4 berupa
b) * Ruang Bersalin nuhi 6
4-5 persya- persya- dokumen
persya-
(khusus untuk ratan ratan foto
ratan
Puskesmas Perawatan) sesuai DO sesuai
sesuai DO
DO
Meme- Bukti fisik
Meme-
Memenuhi nuhi <4 berupa
c) * Ruang rawat gabung nuhi 6
4-5 persya- persya- dokumen
persya-
ibu dan anak ratan ratan foto
ratan
(Puskesmas Perawatan) sesuai DO sesuai
sesuai DO
DO
3. Ketersediaan tempat sampah:

14
 Ada, Ada, Bukti fisik
tertutup terbuka berupa
dan atau tidak dokumen
terpisah terpisah Tidak foto
a) Poli KIA – KB
tempat antara ada
sampah sampah
medis dan medis dan
non medis non medis
Ada, Ada, Bukti fisik
tertutup terbuka berupa
dan atau tidak dokumen
terpisah terpisah Tidak foto
b) Ruang Bersalin
tempat antara ada
sampah sampah
medis dan medis dan
non medis non medis
Ada, Ada, Bukti fisik
tertutup terbuka berupa
dan atau tidak dokumen
c) *Ruang rawat gabung terpisah terpisah Tidak foto
ibu dan anak tempat antara ada
(Puskesmas Perawatan) sampah sampah
medis dan medis dan
non medis non medis
4. Sarana cuci tangan:
Ada, Ada, Bukti fisik
dengan tidak berupa
air dengan Tidak dokumen
a) Poli KIA – KB
mengalir air ada foto
dan mengalir
sabun & sabun
Ada,na- Bukti fisik
mun berupa
Ada,
tidak dokumen
dengan
dengan foto
air Tidak
b) Ruang Bersalin air
mengalir ada
mengalir
dan
dan tidak
sabun
ada
sabun
Ada,na- Bukti fisik
mun berupa
Ada,
tidak dokumen
dengan
c) *Ruang rawat gabung air
dengan
Tidak
foto
air
ibu dan anak mengalir ada
mengalir
(Puskesmas Perawatan) dan
dan tidak
sabun
ada
sabun
5. Peralatan medis dan non medis (jumlah dan kondisi fisik):

15
 Ada, Kartu
Ada,
tidak Tidak inventaris
a) Poli KIA sesuai
sesuai ada barang
standar
standar
Ada, Kartu
Ada,
tidak Tidak inventaris
b) Poli KB sesuai
sesuai ada barang
standar
standar
6. Proses:
Dokumen
Dilaksan RUK dan
Dilaksanak akan, RPK, POA
an, bukti bukti Tidak Bulanan,
a) Rencana kegiatan KIA
dokumen dokumen ada Notulen
lengkap tidak Minlok,
lengkap Jadwal
Minlok
Dilaksan Data
Dilaksanak akan, sasaran,
an, bukti bukti Tidak Kantung risti,
b) Pemetaan sasaran KIA
dokumen dokumen ada Peta wilayah
lengkap tidak
lengkap
Buku
register,
Laporan
bulanan,
Ada,
Ada , Kohort Ibu,
bukti
c) Pencatatan pelaporan bukti Tidak Kohort Bayi
dokumen
KIA dokumen ada Kohort Anak
tidak
lengkap Balita, Buku
lengkap
Rujukan,
kantong
persalinan

Dilaksan Notulen
Dilaksanak akan, Lokmin,
an Bukti
berkala, dokumen
d) Evaluasi program KIA Tidak
bukti tidak
berkala ada
dokumen lengkap
lengkap atau
tiap bulan tidak tiap
bulan
7. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Ibu:
Grafik
penca-paian;
Rekap
a) Cakupan K1 >96% 90-96% <90%
laporan hasil
pencapaian,
dokumen

16
 lain sesuai
DO
Grafik
penca-paian,
Rekap
laporan hasil
b) Cakupan K4 >91% 85-91% <85%
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
Grafik
penca-paian,
c) * Cakupan komplikasi Rekap
kebidanan yang laporan hasil
>80% 75-80% <75%
ditangani pencapaian,
( Puskesmas mampu dokumen
Poned) lain sesuai
DO
Grafik
penca-paian,
d) Cakupan pertolongan Rekap
persalinan oleh tenaga laporan hasil
>93% 85-93% <85%
kesehatan (dokter, pencapaian,
bidan, perawat terlatih) dokumen
lain sesuai
DO
Grafik
penca-paian,
e) Cakupan pelayanan ibu Rekap
>95% 90-95% <90%
nifas KF 3 laporan hasil
pencapaian,
sesuai DO
8. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak:
Grafik
penca-
paian,Rekap
laporan hasil
a) Cakupan Kunjungan
>89% 70-89% <70% pencapaian,
Neonatal KN-1
dokumen
lain sesuai
DO

Grafik
penca-paian,
Rekap
b) Cakupan Pelayanan laporan hasil
>86% 70-86% <70%
Neonatal (KN Lengkap) pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
c) Cakupan neonatal Grafik
>75% 50-75% <50%
dengan komplikasi yang penca-paian,

17
 ditangani Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
Grafik
pencapaian,
Rekap
d) Cakupan Kunjungan laporan hasil
>87% 70-87% <70%
Bayi pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
Grafik
pencapaian,
e) Cakupan pelayanan
Rekap
anak balita sakit >87% 80-87% <80%
laporan hasil
dengan MTBS
pencapaian,
sesuai DO
9 Pencapaian Indikator Kinerja KB :
Grafik
pencapaian,
Rekap
a) Cakupan peserta
laporan hasil
Keluarga Berencana >70% 65-70% <65%
pencapaian,
aktif
Dokumen
lain sesuai
DO

5. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular

Ada, Dokumen
Ada, jumlah & SPO
jumlah dan jenis
jenis SPO SPO
Tidak
sesuai tidak
1. SPO ada
dengan sesuai
SPO
pelayanan dengan
yang pelayana
diberikan n yang
diberikan
Ada, Daftar
Ada,
lengkap Tidak inventaris
2. Peralatan tidak
sesuai ada barang
lengkap
standar
3. Proses:

18
 Grafik Suhu
1 bulan
1 bulan Cold Chain
terakhir
terakhir ,
tidak
a) Manajemen cold chain sesuai
sesuai
suhu
suhu
standar
standar
Dilakuka Notulen
Dilakukan Tidak
b) Evaluasi Program n tidak Lokmin
berkala dilakuka
Berkala tiap
tiap bulan n
bulan
4. Pencapaian indikator Kinerja:
a) Cakupan desa/ PWS
kelurahan Universal >85% 80-84% <80% Imunisasi
Child Imunization (UCI)
b) Imunisasi lengkap pada PWS
bayi usia <1 tahun Imunisasi
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 >85% 75-84% <75%
kali, Polio 4 kali,
campak 1kali)
PWS
c) HB 0 - 7 hari >90% 70-89% <70%
Imunisasi
 Blanko
MTBS
d) Cakupan Pemeriksaan
 Laporan
Balita Terduga >80% 75-79% <75%
bulanan
Pneumonia
 Status
pasien
Tidak  Form 2.1
Tugas ada Rekapitu
Selalu ada
petugas petugas, lasi
petugas,
rangkap, tidak Pende-
peralatan
peralatan ada rita
e) Puskesmas yang lengkap,
tidak peralata Diare
mempunyai sarana dan
lengkap, n dan menurut
rehidrasi oral aktif melaksana
melaksan tidak golong-
-kan
akan melaksa an umur
tatalaksan
tatalaksa nakan
a
na tatalak-
sana
 Form
laporan
f) Jumlah Pasien TB TB 01
(semua tipe) yang  Form
ditemukan dicatat dan >5% 2-5% 0% laporan
dilaporkan oleh TB 03
Puskesmas  Form
laporan
TB 06
g) Persentase Pasien TB  Form
yang menyelesaikan >95% 80-94% <80% laporan
pengobatan TB 01
19
  Form
laporan
TB 03
6. Pengobatan
Mengguna Memiliki Minimal 10
kan PPK SPO tapi Tidak Dokumen
1. Tersedia SPO
sebagai bukan ada SPO
SPO PPK
Buku
Kasus
Tidak register
2. Rujukan Balik rujuk balik
ada data kasus rujuk
terdata
balik

7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

Mengguna Memiliki Dokumen
kan PPK SPO tapi Tidak SPO
1. Tersedia SPO
sebagai bukan ada
SPO PPK
Jam
kerja Sewaktu
2. Jam buka Ruang UGD 24 jam
Puskesm -waktu
as
3. Ruangan:
Ada, Bukti
Ada,
tidak Tidak Dokumentasi
a) Gawat darurat sesuai
sesuai Ada Foto
standar
standar
Bukti
Tidak
b) Ruangan tindakan Ada Dokumentasi
Ada
Foto
Bukti
Tidak
c) Pengelolaan Limbah Ada Dokumentasi
ada
Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
>1, 1,
mempu- mempu- Ada,
nyai STR nyai STR tidak
dan SIP dan SIP memiliki
a) Dokter
serta serta sertifikat
sertifikat sertifikat GELS/
GELS/ATL GELS/ ATLS
S ATLS
>3, 2, 1, tidak
mempu- mempu- mempu-
nyai nyai nyai
b) Perawat
sertifikat sertifikat sertifikat
PPGD dan PPGD, PPGD,
SIP dan SIP dan SIP

20
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
Ada Daftar
Ada
Emergen inventaris
Emergenc Tidak
a) Peralatan medis cy Kit , barang
y Kit , ada
tidak
lengkap
lengkap
6. Obat-obatan:
 LPLPO
 Kartu Stok
Ada, Obat
Ada, Tidak
a) Obat emergensi tidak  Catatan
lengkap ada
lengkap Harian
Penggunaa
n Obat
7. Proses:
Sampling
Ada,
Ada, Diisi Tidak Rekam
a) Rekam medis tidak diisi
lengkap, ada Medis
lengkap
Pasien
Ada, Tidak Dokumen
b) Jadwal jaga
lengkap ada jadwal jaga
Dilakuka Notulen
Dilakukan Tidak
c) Evaluasi Program n tidak Lokmin
berkala dilakuka
Berkala tiap
tiap bulan n
bulan

8. Pencapaian Indikator Kinerja

Data
a) Angka kematian di Unit
<3% 3–5% 5% kunjungan
Gawat Darurat
UGD
B. UPAYA PENUNJANG

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian

1. SPO:
Tersedia Dokumen
Tersedia Tidak
SPO, SPO sesuai
SPO Pengelolaan Obat SPO ada
tidak DO
lengkap SPO
lengkap
Tersedia Dokumen
Tersedia Tidak
SPO Pelayanan Farmasi SPO, SPO sesuai
SPO ada
Klinik tidak DO
lengkap SPO
lengkap
2. Ruangan:
Ada, Ada, Bukti fisik
a). Kamar obat sesuai tidak Tidak berupa
persyarat sesuai ada dokumen
an di DO persyarat foto
21
 an di DO

Ada, Bukti fisik

Ada,
tidak berupa
sesuai Tidak
b). Gudang Obat sesuai dokumen
persyarat ada
persyarat foto
an di DO
an di DO
Tenaga Bukti SK
Teknis
C) Tenaga Pengelola obat Apoteker Lain-lain
Kefarmas
ian
3. Proses:
Dilakuka Notulen
Dilakukan Tidak
d) Evaluasi Program n tidak Lokmin
berkala dilakuka
Berkala tiap
tiap bulan n
bulan

4. Indikator Kinerja:
 LPLPO
Ada,  Kartu Stok
Ada,
tidak Ada Obat
a) Ketersediaan Obat Cukup
sesuai obat  Catatan
sesuai
kebutuha expired Harian
kebutuhan
n Penggunaa
n Obat
2. Upaya Laboratorium
Ada, Dokumen
Ada, tidak SOP
sesuai sesuai
dengan dengan
tidak
1. SOP jumlah jumlah/je
ada
jenis nis
pelayanan pelayana
/kegiatan n/kegiata
n
2. Ruangan :
Ada, Bukti fisik
Ada, Tidak
tidak berupa
sesuai ada
a) Kondisi dan luasnya sesuai dokumen
dengan ruang
dengan foto
standar khusus
standar
Ada, Bukti fisik
Ada, tidak berupa
Tidak
b) Pengelolaan Limbah memenuhi memenu- dokumen
Ada
standar hi foto
standar
Tidak
c) Tersedianya air mengalir Ada
ada

22
 Tidak
Tersedia tersedia
tenaga tenaga
3. Tenaga
analis analis
kesehatan kesehat
an
4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
Tidak Tidak Daftar
Lengkap, Lengkap lengkap inventaris
<2 dan atau dan atau barang
a) Jumlah dan kondisi
Jenis >4 >6
rusak Jenis Jenis
rusak rusak
ada,
tidak
b) Alat pelindung diri Ada, tidak
ada
dipakai dipakai
Ada,
Ada,
tidak
sesuai
sesuai
dengan
dengan Tidak
5. Ketersediaan reagen jenis
jenis ada
pelayanan
pelayana
yang
n yang
diberikan
diberikan
6. Proses:
Dilakuka Notulen
Dilakukan Tidak
a) Evaluasi Program n tidak Lokmin
berkala dilakuka
Berkala tiap
tiap bulan n
bulan
Ada, Buku
b) Pencatatan dan Ada, tidak
tidak register
pelaporan kontinyu ada
kontinyu laboratorium
Dilakuka
Jenis pemeriksaan Dilakukan Tidak
7. n tidak
laboratrium yang dilakukan lengkap ada
lengkap
Total skor

VII. UPAYA PENILAIAN MUTU

NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN BUKTI DOKUMEN

23
 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
 Kotak Saran dan
Pengaduan, dan
atau Survei
Kepuasan
Ada Pelanggan
Ada
Penilaian dokumen,  Dokumen tindak
dokumen, Tidak
1. kepuasan tidak lanjut kotak saran
ditindak- Ada
pelanggan ditindak- dan pengaduan,
lanjuti
lanjuti dan atau
dokumen tindak
lanjut Survei
Kepuasan
Pelanggan
 Dokumen kendali
Ada
mutu
sertifikat,
Ada Puskesmas, baik
Upaya Kendali lebih atau Tidak
2. sertifikat, berupa sertifikat
mutu sama ada
1 periode ISO dan atau
dengan 2
akreditasi
periode
Puskesmas
Total skor

24
VIII. PENGEMBANGAN, INOVASI DAN
PENGHARGAAN YANG PERNAH
DITERIMA

A. PENGEMBANGAN
LATAR BELAKANG
STANDAR PENGUKURAN**)
(MASALAH/POTENSI UPAYA
KESEHATAN DI PENGEMBANGAN BUKTI
NO
WILAYAH KERJA YANG DOKUMEN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
PUSKESMAS (uraikan DILAKUKAN
besaran masalah)
1. Terkait UKS, jika ada :

2. Terkait Upaya
Kesehatan Olah Raga,
Jika ada

3. Terkait Upaya
Perkemas, Jika ada

4. Terkait Upaya
Kesehatan Kerja, Jika
ada

25
5. Terkait Upaya
Kesehatan Gigi dan
Mulut, Jika ada

6. Terkait Upaya
Kesehatan Jiwa, Jika
ada

7. Terkait Upaya
Kesehatan Mata, Jika
ada

8. Terkait Upaya
Kesehatan Mata, Jika
ada

9. Terkait Upaya
Kesehatan Usia Lanjut,
Jika ada

10. Terkait Upaya

Kesehatan Pembinaan
dan Pengobatan
Tradisional, Jika ada

26
11. Dll

Total Skor

Keterangan:
**) Skor 0 : Bila tidak ada Upaya Pengembangan
Skor 5 : Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan Sumber Daya Puskesmas.
Skor 10: Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan kebutuhan dan permasalahan
Kesehatan diwilayah kerja Puskesmas serta Sumber Daya Puskesmas.

.
B. INOVASI
MASALAH
HAMBATAN STANDAR PENGUKURAN**)
KESEHATAN DI JENIS
NO PENCAPAIAN
WILAYAH KERJA INOVASI
TUJUAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
PUSKESMAS
1.

2.

27
3.

4.

Total skor
Keterangan:
**) Skor 0 : Bila tidak ada inovasi
Skor 5 : Bila inovasi belum dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang
dicapai
Skor 10: Bila inovasi telah dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang
dicapai

B. PENGHARGAAN
KATEGORI STANDAR
NAMA (Internasional PEMBERI PENGUKURAN**)
TAHUN
NO PENGHARGAAN Nasional, PENGHAR-
PENERIMAAN SKOR SKOR SKOR
*) Prov, GAAN
10 5 0
Kab/Kota)

1.

2.

28
 3.

4.

Total skor
Keterangan:
*) Minimal penghargaan yang diterima 2 tahun terakhir (ke institusi)
**) Skor 0 : Bila tidak ada penghargaan
Skor 5 : Bila penghargaan berasal dari Kab/Kota atau Provinsi
Skor 10: Bila penghargaan berasal dari Nasional atau Internasional

29