PEMASANGAN INFUS

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1-2

Kepala Puskesmas Telaga

Pemerintah Kab.Gorontalo Sunarti Ismail, S.Kep,Ns,MH.Kes
Tanda Tangan :
Dinas Kesehatan 19690917 199001 2 002

Unit : Puskesmas Telaga

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Penilaian Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah petugas memberikan
penjelasan kepada pasien tentang
tujuan pemasangan infuse?
2 Apakah petugas mencuci tangan?

3 Apakah petugas memakai sarung

tangan?
4 Apakah petugas menyiapkan area
yang akan dipasang infuse?
5 Apakah patugas memeriksa ulang
cairan yang akan diberikan?
6 Apakah patugas mengeluarkan
udara dari selang infuse?
7 Apakah petugas memasang
pengalas?
8 Apakah patugas melakukan
desinfeksi area yang akan ditusuk
dengan diameter 5-10 cm?
9 Apakah petugas melakukan fiksasi?

10 Apakah petugas menutup bagian

yang ditusuk dengan kasa steril?
11 Apakah petugas menghitung jumlah
tetesan sesuai dengan kebutuhan
12 Apakah petugas memperhatikan
reaksi pasien
13 Apakah petugas mencatat waktu
pemasangan, jenis cairan dan
jumlah tetesan di status pasien?
TOTAL YA/TIDAK

Daftar Tilik Pemasangan Infus Page 1

 Skor Maksimal Ya/Tidak

Compliance Rate : ……………………… %

Skoring : Ya = 1
Tidak = 0

Compliance Rate (CR) = ∑ Ya x 100 %

∑ Ya + Tidak

Auditor, Auditee,

Daftar Tilik Pemasangan Infus Page 2