CUCI TANGAN

No. Dokumen :

No Revisi : 01 DITETAPKAN
KABUPATEN Daftar KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
CIKALONGKULON
CIANJUR Tilik Halaman : 01

Tanggal Terbit : 2016 dr. Sandrawati, M.Kes

NIP.

Unit : Semua Unit

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan yang
dibutuhkan
2. Apakah petugas melepas semua perhiasan yang menempel
di tangan
3. Apakah petugas membasahi kedua tangan dibawah air yang
mengalir
4. Apakah petugas memakai sabun secukupnya pada kedua
belah tangan
5. Apakah petugas menggosok kedua belah tangan dan
jari-jari
6. Apakah petugas menggosok punggung tangan secara
bergantian
7. Apakah petugas menggosok sela jari dengan jari-jari tangan
yang berlawanan dan dilakukan secara bergantian
8. Apakah petugas menggosok punggung jari secara
bergantian
9. Apakah petugas menggosok ibu jari secara bergantian
10. Apakah petugas menggosok ujung jari pada telapak tangan
secara bergantian
11. Apakah petugas menggenggam pergelangan tangan dengan
menggosok-gosok di sekitar pergelangan tangan secara
bergantian
12. Apakah petugas membilas kedua tangan dengan air bersih
yang mengalir
13. Apakah petugas mengeringkan tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Cikalongkulon,

Pelaksana/ Auditor

(………………………………
)