PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email : ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabaten Sukabumi Kode Pos 43356

FORMAT MONITORING PEMAKAIAN APD

Tanggal pengumpulan data :

Unit/Ruang :
Observer :
Yang di observasi :

Melakukan
No Jenis Pajanan Tindakan Penggunaan APD
Selalu Tidak
1 Resiko Rendah
 Kontak dengan kulit  infeksi  Sarung tangan
 Tidak terpajan darah langsung  Perawatan luka ringan  Menggunakan masker
 Memandikan pasen
 Pemasangan oksigen
 Pemberian obat secara inhalasi
2 Resiko Sedang
 Kemungkinan terpajan darah namun  Pemeriksaan velvis  Sarung tangan
. Tidak ada cipratan  Insersi IUD  Celemek/apron
 Melepas IUD  Gaun pelindung
 Pemasangan infus  Masker
 Penanganan spesimen laboratorium
 Perawatan luka berat
  Ceceran darah
3 Resiko Tinggi
 Tindakan bedah  Sarung tangan
 Pencabutan gigi  Celemek/apron
 Persalinan pervaginam  Gaun pelindung
 Masker
 Kaca mata pelindung

Observer

(…………………………….)