IMUNISASI POLIO

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :1
UPTD PUSKESMAS Titik Elfifin S.ST
JATILUHUR NIP.196710211991022001

Unit :
Auditor :
Auditee :
Tanggal Pelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Petugas melakukan identifikasi dan anamnesa dengan menanyakan
pada ibu (Nama anak , TTL, alamat)
2. Petugas memastikan kondisi pasien dalam keadaan sehat
3. Petugas menyetujui tindakan medis dengan menandatangani buku
rekam medic
4. Petugas mencuci tangan
5. Petugas memastikan vaksin polio dalam keadaan baik (perhatikan
nomor batch , kadaluarsa dan vvm / vaksin vial monitor)
6. Petugas membuka tutup vaksin dengan menggunakan pinset / gunting
kecil
7. Petugas memasang pipet diatas botol vaksin
8. Petugas meletakkan anak pada posisi yang senyaman mungkin
9. Petugas membuka mulut anak dan meneteskan vaksin polio sebanyak
2 tetes
10. Petugas memastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh anak
yang di imunisasi, jika di muntahkan atau di keluarkan oleh anak,
ulangi lagi penetesannya.
11. Petugas merapikan alat-alat.
12. Petugas mencuci tangan
13. Petugas mencatat dalam buku register Imunisasi
Jumlah

Compliance rate (CR) = X 100 %

Jatiluhur ,.............................2018
Auditor Auditee

........................... .................................