PENCABUTAN GIGI TETAP

No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

UPTD
PUSKESMAS dr. H. ApuhAlifuchin
DTP MAJA NIP.19660429 199603 1 001

N Tidak
Uraian Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apakah petugas memberitahukan dan menjelaskan
pasien/ keluarga atas tindakan yang akan dilakukan
dengan pengisian lembar persetujuan tindakan
medis (informed concent) oleh petugas
administrasi?

2 Apakah petugas memposisikan pasien senyaman

mungkin pada kursi gigi?

3 Apakah petugas mendesinfeksi area yang akan

disuntikan dengan poviden iodine 10%?

4 Apakah Petugas melakukan anestesi dengan tekhnik

anestesi yang sesuai dengan indikasi tindakan medis
yang tepat?

5 Apakah petugas melakukan tes efek anestesi ?

6 Apakah petugas melakukan sondasi di sekeliling

servik gigi?

7 Apakah petugas memisahkan gigi dari gusi dengan

bein?

8 Apakah petugas melakukan pencabutan gigi sesuai

dengan gigi yang akan dicabut?
9 Apakah petugas membersihkan area sekitar gigi
yang dicabut dari ekses yang tertinggal (pecahan
gigi dan tulang alveolus, sisa karang gigi)?

16 Apakah petugas meletakkan tampon yang telah

diolesi povidon iodine 10% pada daerah yang
dicabut

17 Petugas memberikan instruksi pada pasien setelah

pencabutan?
18 Apakah petugas memberikan resep sesuai indikasi,
Bila ada keluhan segera kontol kembali?

CR : ..................%

Maja, ...........................................
Pelaksana/ Auditor

(............................)