PERAWATAN DRY SOCKET

No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

UPTD PUSKESMAS DTP

dr. H. ApuhAlifuchin
MAJA
NIP.19660429 199603 1 001

N Tidak
Uraian Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
Apakah petugas memberitahukan dan menjelaskan
pasien/ keluarga atas tindakan yang akan dilakukan
dengan pengisian lembar persetujuan tindakan
1
medis (informed concent) oleh petugas
administrasi?

2 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan

3 Apakah petugas memposisikan pasien senyaman
mungkin pada kursi gigi?

4 Apakah Petugas mendesinfeksi area yang akan

disuntikan dengan poviden iodine 10%?

5 Apakah petugas melakukan anestesi dengan teknik

anestesi yang sesuai dengan indikasi tindakan medis
yang tepat?

6 Apakah Petugas melakukan tes efek anestesi?

7 Apakah Petugas membersihkan socket dari jaringan

necrotic?

8 Apakah Petugas mengirigasi socket dengan anti

septik agent, lalu dikeringkan dengan kapas?

9 Apakah Petugas menghaluskan tulang-tulang yang

runcing?
10 Apakah Petugas membuat perdarahan baru dari dry
socket yang bersangkutan dengan mengisolasikan
socket dari saliva?
11 Apakah petugas memberikan tampon untuk di gigit?

CR : ..................%

Maja, ...........................................
Pelaksana/ Auditor

(............................)