PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :1
UPTD PUSKESMAS Titik Elfifin S.ST
JATILUHUR NIP.196710211991022001

Unit :
Auditor :
Auditee :
Tanggal Pelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Petugas menyiapkan APD yang akan dipakai ( jas lab, sarung
tangan, dan masker )
2. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu sebelum memakai APD.
3. Petugas memakai APD dengan urutan :
 Memakai jas
 Memakai masker
 Memakai sarung tangan
Bila memakai APD lengkap urutannya :

 Sepatu boot
 Jas laborat
 Celemek / apron plastik
 Penutup kepala
 Masker
 Kacamata pelindung
 Sarung tangan
4. Petugas melepaskan semua APD dengan urutan :
 Sarung tangan
 Masker
 Jas laboratorium
Bila memakai APD lengkap urutannya :

 Melepas sarung tangan

 Kaca mata pelindung
 Apron/ celemek
 Jas laborat
 Masker
 Penutup kepala
 Sepatu boot
5. Petugas melakukan cuci tangan dengan sabun sesuai standar cuci
tangan yang benar.
Jumlah
 PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :2
UPTD PUSKESMAS Titik Elfifin S.ST
JATILUHUR NIP.196710211991022001

X 100 %
Compliance rate (CR) =

Jatiluhur ,.............................2018

Auditor Auditee

........................... .................................