PEMERIKSAAN KESEHATAN BERBADAN

SEHAT
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK :
Tgl. Terbit
Halaman :1
Titik Elfifin S.ST
UPTD PUSKESMAS NIP.196710211991022001
JATILUHUR

Unit :
Auditor :
Auditee :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Petugas mengukur tinggi badan, berat badan dan tekanan darah
Jumlah Ya X 100 %
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
Jumlah Ya + Jumlah
3. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan dalamTidak
format surat
keterangan sehat sesuai hasil pemeriksaan
4. Petugas mengarahkan ke bagian pendaftaran untuk melengkapi
administrasi

Jumlah

Compliance rate (CR) =

= X 100 %

Jatiluhur ,.............................2018

Auditor Auditee

........................... .....................................