ANTENATAL CARE

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :1
UPTD PUSKESMAS Titik Elfifin S.ST
JATILUHUR NIP.196710211991022001

Unit :
Auditor :
Auditee :
Tanggal Pelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Petugas memanggil Ibu hamil
2. Petugas mengumpulkan data ibu hamil atau anamneses
3. Petugas menimbang berat badan , mengukur tinggi badan dan
4. Lingkar lengan atas ibu hamil
5. Petugas melakukan Pemeriksaan leopold pada Ibu hamil
6. Petugas merespkan suplemen
7. Petugas memberikan Tindakan Injeksi TT 2x selama masa
kehamilannya.
8. Petugas membuat Rujukan bila menemukan Masalah dalam
9. proses kehamilanya
10. Petugas mengdokumentasikan hasil pemeriksaannya
Jumlah

X 100 %
Compliance rate (CR) =

Jatiluhur ,.............................2018

Auditor Auditee

........................... .................................