KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN

CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya

Tidak
Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh)

: Mata /kuku/kulit kuning

:
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya

Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?

, Bila ya kapan : Tidak

Ya (Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya?

Dimana : Tidak

Ya (bila "tdk" langsung ke no. 11)

Non Reaktif
a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana

< 350 sel/ml > 350 sel/ml
hasilnya?

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya
/ / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat ( )
NIP
Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain utuk ikut sertadalam Deteksi Dini Hepatitis B,
HIV AIDS dan Syphilis yang akan melihat besarnya prevalensi heptitis B,HIV dan syphilis pada
ibu hamil di provinsi jawa timur khususnya kabupaten/kota blitar.

Pengambilan Darah

Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya sebanyak 5 ml dari lengan anda
untuk deteksi dini HbsAG,HIV dan Syphilis. Apabila di deteksi HbsAG reaktif maka pemeriksaan
akan dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmatif HbsAg. Untuk hasil reaktif pada pemeriksaan
HIV dan Syphilis maka tindak lanjut mengikuti yang berlaku saat ini.

Manfaat

Apabila anda diketahui terinfeksi hepatitis B atau HIV da Syphilis maka anda akan menularkan
pada bayi anda, penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke bayi nantinya berpotensi
menjadi serosis dan kanker hati yang dapat menyebabkan kematian.

Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan
mendapat manfaat karena bayi anda akan mendapatkan imunisasi hb 0 ditambah
imunoglobulin hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat dalam waktu <24 jam
sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan dapat memutus rantai penularan dari ibu
kepada bayi yang dilahirkan, selain itu anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan
mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi Hepatitis B sehingga anda akan dirujuk
ataupun belum memerlukan terapi. Bila hasil darah anda positiv HIV dan Syphilis maka anda
akan langsung mendapat terapi yang dapat mencegah bayi anda terinfeksi HIV dan Syphilis.

Kerahasiaan

catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium andaakan dirahasiakan dan hanya dikenal
dalam sebuah nomor/kode.

Partisipasi Sukarela

anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda tidak
menghendakinya. keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda
sendiri (bersifat sukarela).

Persetujuan Untuk Partisipasi

Saya telah membaca atau dibacakan yang tertera diatas dan diberi kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan
membubuhkan tanda tangan dibawah ini, saya menegaskan bahwa keikutsertaan saya dalam
pemeriksaan Hepatitis B, HIV dan Syphilis bersifat sukarela

Tanda Tangan Ibu Hamil Tanggal

Tanda Tangan Petugas Tanggal