Blangko Pengantar Laborat 1

BLANGKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO/REKAM MEDIS : ....................................................................................................

TANGGAL : ....................................................................................................
NAMA : ....................................................................................................
UMUR : ....................................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................
POLI PENGIRIM : ....................................................................................................
PEMERIKSAAN YANG DIMINTA : ....................................................................................................
TANDA TANGAN PETUGAS

CATATAN :
BLANGKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO/REKAM MEDIS : ....................................................................................................

TANGGAL : ....................................................................................................
NAMA : ....................................................................................................
UMUR : ....................................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................
POLI PENGIRIM : ....................................................................................................
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