KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x

 9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?
Ya Bila ya kapan :
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / /

Tanggal................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9A

HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tahun

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

BLM KAWIN

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

- Anti Hbe Hasil : ........

Hasil : ........
- HBV DNA Hasil : ........

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Tidak

3x
 Tidak

lainnya

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
 UMUR
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN ALAMAT
(Th)

1 2 3 4 5 6

1 14-02-2019 NY. LENI ANDRIANA LENI-96-04-18-HB-19-7405-411 23 THN DS. AMOITO JAYA

2 14-02-2019 NY. LINA KRISTINA LINAK-84-05-13-HB-19-7405-411 35 THN DS. AMOITO JAYA

10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12 : Tulis taksiran partus bumil

13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15

16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 GEJALA PERNAH TEST

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA
PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
(Ya/Tdk) Pedangan 4. PARTUS, SEKARANG PARTUS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT
lainnya) ABORTUS) (minggu)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TDK - 3 GI/P0/A0 12 15/08/2019 TDK - - -

TDK - 1 GIII/PII/A0 20 01/07/2019 TDK - - -

37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis a

38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan pender

39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah

40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan c

42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah

43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 4

45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil

46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bil
 PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

WAKTU
R

17 18

- -

- -

: Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis

: Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll

: Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV

: Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41

: Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4

: Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44

: Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV

: Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
 FORMULIR REGISTRA
PUSKESMAS WOLAS

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - - - - TDK TDK TDK

- - - - - - - - - - TDK TDK TDK

bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis

s, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll

) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41

reng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44

nah punya gejala PMS

MULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C
SKESMAS WOLASI KABUPATEN KONAWE SELATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH
MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH
NARKOBA/JARUM DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV
SUNTIK BERSAMA BELUM B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk)
1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH

32 33 34 35 36 37 38 39

TDK √ - - - TDK - TIDAK

TDK √ - - - TDK - TIDAK

PATITIS B DAN C
ESI TENGGARA

HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE

PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg

PERNAH PERNAH MENDERITA GEJALA
PERIKSA CD4 DPT ARV
NON <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) PMS DLM 1 BLN
REAKTIF (Ya/Tdk)
REAKTIF sel/ml ml TERAKHIR (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

- - TDK - - TDK TDK - NR - - - - -

- - TDK - - TDK TDK - NR - - - - -

63 Tulis tempat persalinan bumil

64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan

Pemantauan Pada bayi

65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian

66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian

67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1

68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2

69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3

70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi

74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling

75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

RIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON REKOMENDASI JIKA HBSAg REAKTIF
HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN
POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs
NR (IU/ml) R NR MONITOR TERAPI
F F (Ya/Tdk)

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

- - - NR - - TDK - -

- - - NR - - TDK - -
 FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
(PUKUL) IMUNISASI TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI IBU KONSELING
HB 0 (BAYI) HBIG (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
KET

75
 FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg IBU HAMIL
PUSKESMAS WOLASI KABUPATEN KONAWE SELATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
(TH) DARAH DARAH

1 2 3 4 5 6 7
1 NY. DESIWATI DESI-84-12-30-HB-19-7405-411 34 THN 5 10-05-2019 10-05-2019

2 NY. MURNI MURN-85-08-15-HB-19-7405-411 34 THN 5 10-05-2019 10-05-2019

3 NY.HASRIANTI HASR-90-11-02-HB-19-7405-411 27 THN 5 10-05-2019 10-05-2019

 Form : 9 C
I PEMERIKSAAN HBsAg IBU HAMIL
ONAWE SELATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2019

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

8 9 10
10-05-2019 - NR
10-05-2019 - NR
10-05-2019 - NR

Wolasi, 10 MEI 2019

Petugas Hepatitis

ASTRID AYU CAROLINA , Amd. Keb

Nip.-
 KARTU MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN HBsAg REAKTIF

Nama anak Muh. Alfa

Tanggal lahir anak 1/9/2017 01.00 Wita
Tempat Dilahirkan : RS. Dewi Sartika
Nama orang tua : Ny. Juni/ Tn Herman
Alamat : Ds. Mata Wolasi

No Pemberian Imunisasi Tanggal Jam Tempat Pemberian

1 HBO 1/9/2018 02.00 Wita Paha Kanan
2 HBIG 1/9/2018 01.10 Wita Paha Kiri
3 Hepatitis B 1/DPT/HIB 21/3/2018 09.00 Wita Paha Kanan
4 Hepatitis B 2/DPT/HIB 21/4/2018 09.00 Wita Paha Kiri
5 Hepatitis B 3/DPT/HIB 21/5/2018 09.00 Wita Paha Kanan

Monitoring Status Anak (> 9 bulan)

Jenis Pemeriksaan Tanggal

No Umur anak Tempat pemeriksaan
Laboratorium Pemeriksaan

1 HBsAg
2 Anti HBs

Riwayat Kesehatan Bayi Berkaitan dengan Hepatitis pada Usia Anak < 9 Bulan (sebelum Montitoring Statu
1. Ikterik Tidak Ada
Kapan
Penanganan yang diberikan
Tidak

2. Gejala lain (Bila ada, sebutkan )

GAN HBsAg REAKTIF

mpat Pemberian Nama Petugas Tanda Tangan

Paha Kanan Rs. Dewi Sartika
Paha Kiri Rs. Dewi Sartika
Paha Kanan Hasni, SKM
Paha Kiri Hasni, SKM
Paha Kanan Hasni, SKM

Hasil
Tandatangan petugas Reaktif/Non Titer
Reaktif

n (sebelum Montitoring Status) :

 KARTU MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN HBsAg REAKTIF

Nama anak By. Gino raka Ssaputra

Tanggal lahir anak 18/6/2018 10.00 Wita
Tempat Dilahirkan : RS. Bahteramas
Nama orang tua : Ny. Lilmayana/ Tn Karim
Alamat : Ds. Mata Wolasi

No Pemberian Imunisasi Tanggal Jam Tempat Pemberian Nama Petugas Tanda Tangan
1 HBO 18/06/2018 12.00 Wita Paha Kanan Rs. Bahteramas
2 HBIG 18/06/2018 10.30 Wita Paha Kiri Rs. Bahteramas
3 Hepatitis B 1/DPT/HIB 21/09/2018 09.00 Wita Paha Kanan Hasni, SKM
4 Hepatitis B 2/DPT/HIB 10/21/2018 09.00 Wita Paha Kiri Hasni, SKM
5 Hepatitis B 3/DPT/HIB 11/21/2018 09.00 Wita Paha Kanan Hasni, SKM

Monitoring Status Anak (> 9 bulan)

Tanggal Hasil
Jenis Pemeriksaan
No Umur anak Pemeriksa Tempat pemeriksaan Tandatangan petugas Reaktif/Non Titer
Laboratorium
an Reaktif
1 HBsAg
2 Anti HBs

Riwayat Kesehatan Bayi Berkaitan dengan Hepatitis pada Usia Anak < 9 Bulan (sebelum Montitoring Status) :
1. Ikterik Tidak Ada
Kapan
Penanganan yang diberikan
Tidak

2. Gejala lain (Bila ada, sebutkan )

NO LAPORAN
1 INFORMEN CONSENT
2 9.a (KUESEIONER)
3 9.b (regitrasi kuesionar Bumil)
4 9.c (Registrasi bumil di lab)
5 Monitoring Bayi

LABELLING
SUMI-86-07-19-HB-19-7405-411
KETERANGAN
PRINT/COPY SESUAI JUMLAH BUMIL,NON BUMIL DI TANDA TANGAN OLEH PASIEN DAN PETUGAS
PRINT/COPY SESUAI JUMLAH BUMIL,NON BUMIL DI TANDA TANGAN OLEH PETUGAS PEWAWANCARA
HASIL DARI KUESIONER DIREKAP DALAM 9.b
REKAPAN HASIL PEMERIKSAAN
MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN POSITIVE HEPATITIS B DIISI LENGKAP

4 DIGIT NAMA AWAL CONTOH:SUMIATI, KODE:SUMI

2 DIGIT TAHUN LAHIR CONTOH:1986, KPDE:86
2 DIGIT BULAN LAHIR CONTOH:7, KPDE:07
HAPTITIS B, KODE:HB
KODE IBU HAMIL:19
KODE KABUPATEN:7405
KODE PUSKESMAS:411