KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Ta

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

 8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x
(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan :

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / /

Tanggal....................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9A

S, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tahun

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya

BLM KAWIN

................ Tahun

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

- Anti Hbe Hasil : ........

Hasil : ........
- HBV DNA Hasil : ........

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Tidak
 3x

, Bila ya kapan : Tidak

lainnya…………………

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
FORMAT 9. B

BULAN TGL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th)
REGISTRASI

1 2 3 4 5

1 JANUARI 2/1/2019 SUKAESIH SUKA810404 38

2 FEBRUARI 2/2/2019 FARIDA FARI880531 31

3 MARET - - - -
4 APRIL - - - -
5 MEI - - - -

6 JUNI 15/06/2019 TINA YULIANI TINA200713 19

7 JULI 8/7/2019 SUSAN SUSA900711 29

8/8/2019 TINA KARLINA TINA860402 33TH

8 AGUSTUS
8/8/2019 ELAH ELAH820827 37TH

9 SEPTEMBER - - - -
10 OKTOBER PUSPA
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta a
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tin
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif d
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif d
23 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non re
28 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
 STATUS GPA UMUR
PEKERJAAN PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN
ALAMAT (Ya/Tdk) (1. PNS 2. PENDIDIKA PARTUS, SEKARANG
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu)
Pedangan 4. SLTP 3. SLTP
lainnya) 4. PT
6 7 8 9 10 11

GUNUNG SARI RT 003 RW 003 DESA BOJONG Tdk IRT 2 G3P2A0 33

MANGGU

KP.WAAS RT 004 RW001 DS.SUKASARI Ya 2 2 G2P1A0 32

KEC.PAMEUNGPEUK
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Ibu Rumah SMA /
KP KAUM RT 02 RW 06 BOJONGKUNCI Tdk G1P0 TRIMESTER III
Tangga Sederajat
KP LANGONSARI RT/03 RW/03 DESA Ibu Rumah SMA /
Tdk G2P1A0 TRIMESTER III
LANGONSARI Tangga Sederajat
KOMP PALEDANG REGENCYRT 5 RW 12 SMA /
TDK IRT G4P2A1 TRIMESTER II
BOJONGKUNCI Sederajat

KP SUKARAME RT 2 RW 5 BOJONGKUNCI TDK IRT SD G5P4A0 TRIMESTER II

- - - - - -
innya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
4 jika tamat Perguruan Tinggi
au 15
seperti teh
arna kuning (salah satunya)
√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19

√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21

dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27

 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN TAHUN 2019

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

PERNAH PUNYA
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
TAKSIRAN GEJALA
PARTUS HEPATITIS
(Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Tdk - - - - - - - - - - - - - - -

Tdk - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

11/6/2019 Tdk - - - - - - - - - - - - - - -

2/9/2019 tdk - - - - - - - - - - - - - - -

20/11/2019 TDK - - - - - - - - - - - - - - -

2/10/2019 TDK - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
 STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH PERNAH
PUNYA MENGGUNAKAN
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SERUMAH DG
SEKS NARKOBA/JARUM
HEMODIALISA LAIN ( Ya/Tdk) BELUM PENDERITA HEP
SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH B (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)

29 30 31 32 33 34 35 36 37

Tdk Tdk Tdk Tdk √ - - - Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk √ - - - Tdk

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

Tdk Tdk Tdk Tdk √ - - - Tdk

tdk tdk tdk tdk √ - - - tdk

TDK TDK TDK TDK √ - - - TDK

TDK TDK TDK(NIKAH KE 2) TDK √ - - - TDK

- - - - - - - - -
 HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEME
PERNAH
HUB DG PERNAH MENDERITA
PENDERITA PERNAH PERNAH HBsAg Anti HBs SGPT/ALT
PERIKSA GEJALA PMS
HEP B TEST HIV DPT ARV
NON CD4 <= 350 (Ya/Tdk) dlm 1 bln
SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF >350sel/ml
(Ya/Tdk) sel/ml terakhir
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32)
(Ya/Tdk)

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

- Tdk - - Tdk Tdk Tdk √ - - -

- Tdk - - Tdk Tdk Tdk √ - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- Tdk - - Tdk Tdk Tdk √ - - -

- tdk - - TDK - - TDK TDK √ - - -

- TDK - - TDK TDK TDK √ - - -

- YA - √ TDK TDK TDK √ - - -

- - - - - - - - - - - - -
EMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
jika HBsAg Non REKOMENDASI jika
HBSAg Reaktif
Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis Reaktif)
TEMPAT PERSALINAN
Positi Nega
R NR R NR (IU/ml) R NR Periksa Anti Monitor Terapi
f tif
HBs (Ya/Tdk)
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

- - - - - - √ √ Tdk √ - BIDAN WATI

- - - - - - √ √ Tdk √ - BIDAN CITRA

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - √ √ Tdk √ - -

- - - - - - √ √ tdk √ - -

- - - - - - √ √ TDK √ - -

- - - - - - √ √ TDK √ - -

- - - - - - - - - - - - -
 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & WAKTU BAYI HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DILAHIRKAN (JAM) TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs
HBIG (BAYI) DPT/HB1
HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

8 JANUARI 2019 , 09.00 - - - - - - - - -

8 FEBRUARAI 2019 , 04.00 - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
Pacet, 08 Januari 2019

Petugas Pengambil Spesimen

(Tristi Yuniarti, Amd.AK)

NRP. 873.05.01.038
FORM : 9 B

KET
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

74 75

Ya -

Ya -

- -
- -
- -

Ya -

ya -

YA -

YA -

- -
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
FORM : 9 c
PUSKESMAS : PAMEUNGPEUK
TAHUN : 2019

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
BULAN LAHIR
BELUM ∑ Anti HBe G
BULAN DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA IMUNISA < 2 x batas >= 2 x batas ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
THN THN R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg INI
SI SI 1 X SI 2 X SI 3 X anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JANUARI 3 50 35 10 1 97 98 1 0 1 1 1 58
FEBRUARI 1 17 18 3 1 38 39 1 0 1 1 1 26
MARET 4 62 53 12 0 131 131 0 0 0 0 0 98
APRIL 4 31 14 5 0 53 53 0 0 0 0 0 53
MEI 4 15 12 3 0 34 34 0 0 0 0 0 34
JUNI 9 33 10 2 1 53 56 1 0 0 0 0 17
JULI 2 25 12 3 1 41 42 1 0 0 0 0 42
AGUSTUS 4 38 22 4 2 66 66 2 0 0 0 0 68
SEPTEMBER 1 15 10 2 0 28 28 0 0 0 0 0 28
OKTOBER 1
 FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 OMIH OMIH770927 42 100µl 1/2/2019 1/2/2019

2 ROSITA ROSI730630 46 100µl 1/2/2019 1/2/2019
3 ANISA ANIS870706 32 100µl 1/2/2019 1/2/2019
4 RIANTI RIAN950121 24 100µl 1/2/2019 1/2/2019
5 AI SITI AISI 35 100µl 1/2/2019 1/2/2019
6 AI SUNENGSIH AISU950306 24 100µl 1/2/2019 1/2/2019
7 NIA MARYANI NIAM810124 38 100µl 1/2/2019 1/2/2019
8 FITRI FITR940401 25 100µl 1/2/2019 1/2/2019
9 IIN SUTINI IINS780506 41 100µl 1/2/2019 1/2/2019
10 SITI ANISA SITI881028 31 100µl 1/2/2019 1/2/2019
11 SUMIATI SUMI830512 36 100µl 1/2/2019 1/2/2019
12 ANIH ANIH830116 36 100µl 1/2/2019 1/2/2019
13 ELLI ELLI830320 36 100µl 1/2/2019 1/2/2019
14 PUTRI PUTR000504 19 100µl 1/2/2019 1/2/2019
15 MUTI MUTI971012 22 100µl 1/2/2019 1/2/2019
16 FENY FENY890228 30 100µl 1/2/2019 1/2/2019
17 YUNI YUNI960726 30 100µl 1/2/2019 1/2/2019
18 RANI RANI831121 53 100µl 1/2/2019 1/2/2019
19 ASTI ASTI910127 36 100µl 1/2/2019 1/2/2019
20 SUKAESIH SUKA810404 38 100µl 1/2/2019 1/2/2019
21 DEDEH DEDE990727 20 100µl 1/2/2019 1/2/2019
22 QIRIAH QORI950921 24 100µl 1/3/2019 1/3/2019
23 NOVI NOVI931130 26 100µl 1/3/2019 1/3/2019
24 JAJANG JAJA911113 28 100µl 1/4/2019 1/4/2019
25 BASTIAN BAST800704 39 100µl 1/5/2019 1/5/2019
26 DADAH DADA870609 32 100µl 1/5/2019 1/5/2019
27 KOMARIAH KOMA730319 46 100µl 1/7/2019 1/7/2019
28 RUCY RUCY850620 34 100µl 1/7/2019 1/7/2019
29 ELIE ELIE901202 29 100µl 1/7/2019 1/7/2019
30 WULAN WULA950403 24 100µl 1/7/2019 1/7/2019
31 ANAH ANAH840222 35 100µl 1/7/2019 1/7/2019
32 HANI HANI980118 21 100µl 1/7/2019 1/7/2019
33 MAYA MAYA990514 20 100µl 1/7/2019 1/7/2019
34 ISNIAH ISNI000718 19 100µl 1/7/2019 1/7/2019
35 YULI YULI990328 20 100µl 1/7/2019 1/7/2019
36 ISNI ISNI900523 29 100µl 1/7/2019 1/7/2019
37 PUTRI PUTR911002 28 100µl 1/7/2019 1/7/2019
38 WARTIAH WART840916 35 100µl 1/7/2019 1/7/2019
39 RIKMAH RIKM890214 30 100µl 1/7/2019 1/7/2019
40 YUNI YUNI950607 24 100µl 1/8/2019 1/8/2019
41 KOMALA KOMA001104 19 100µl 1/8/2019 1/8/2019
42 ELIS ELIS910101 28 100µl 1/9/2019 1/9/2019
43 ADITIA ADIT980706 21 100µl 1/9/2019 1/9/2019
44 SRI NINGSIH SRIN910413 28 100µl 1/10/2019 1/10/2019
45 WIDA WIDA790521 40 100µl 1/10/2019 1/10/2019
46 ZHISKA ZHIS840418 35 100µl 1/10/2019 1/10/2019
47 RISA RISA940824 25 100µl 1/11/2019 1/11/2019
48 DESI DESI941213 25 100µl 1/11/2019 1/11/2019
49 DINI DINI920226 27 100µl 1/11/2019 1/11/2019
50 KARWITA KARW900617 29 100µl 1/11/2019 1/11/2019
51 IPAH IPAH921031 27 100µl 1/11/2019 1/11/2019
52 SRI MAESAROH SRIM010801 18 100µl 1/11/2019 1/11/2019
53 IMAS IMAS990513 20 100µl 1/11/2019 1/11/2019
54 ANITA ANIT930816 26 100µl 1/11/2019 1/11/2019
55 MELI MELI921014 27 100µl 1/11/2019 1/11/2019
56 FINA FINA970716 22 100µl 1/11/2019 1/11/2019
57 DEWI DEWI960606 23 100µl 1/14/2019 1/14/2019
58 DEWI DEWI92014 27 100µl 1/14/2019 1/14/2019
59 AI SRI AI870808 32 100µl 1/14/2019 1/14/2019
60 RIKA RIKA900112 29 100µl 1/14/2019 1/14/2019
61 ANISA ANI880324 31 100µl 1/14/2019 1/14/2019
62 LENI LENI980428 21 100µl 1/14/2019 1/14/2019
63 KHEISA KHEI900522 29 100µl 1/14/2019 1/14/2019
64 AULIA AULI881120 31 100µl 1/14/2019 1/14/2019
65 NURANI NURA980614 21 100µl 1/14/2019 1/14/2019
66 ANISA ANIS940423 25 100µl 1/14/2019 1/14/2019
67 ELGA ELGA990219 20 100µl 1/14/2019 1/14/2019
68 RISA RISA921212 27 100µl 1/14/2019 1/14/2019
69 YULIA YULI940612 27 100µl 1/14/2019 1/14/2019
70 YUMNI YUMN880516 31 100µl 1/14/2019 1/14/2019
71 TITIS TITI890712 31 100µl 1/14/2019 1/14/2019
72 ROSA ROSA860123 33 100µl 1/14/2019 1/14/2019
73 LUSI LUSI900601 29 100µl 1/14/2019 1/14/2019
74 IRA IRA970424 22 100µl 1/14/2019 1/14/2019
75 NIA NIA870322 32 100µl 1/14/2019 1/14/2019
76 IMAS IMA950919 24 100µl 1/14/2019 1/14/2019
77 SUSI SUSI810115 28 100µl 1/14/2019 1/14/2019
78 KRISA KRIS950525 34 100µl 1/14/2019 1/14/2019
79 EVI EVIP921105 27 100µl 1/16/2019 1/16/2019
80 YAYAH YAYA960523 33 100µl 1/16/2019 1/16/2019
81 FEBI FEBI880223 31 100µl 1/16/2019 1/16/2019
82 IIS IIS 28 100µl 1/16/2019 1/16/2019
83 DEVI DEVI930301 26 100µl 1/16/2019 1/16/2019
84 SUSI SUSI810214 38 100µl 1/16/2019 1/16/2019
85 WIDI WIDI960925 23 100µl 1/18/2019 1/18/2019
86 IRA IRAI831001 36 100µl 1/19/2019 1/19/2019
87 TINA TINA881010 31 100µl 1/19/2019 1/19/2019
88 SARINAH SARI890822 30 100µl 1/21/2019 1/21/2019
89 TENI TENI841031 35 100µl 1/21/2019 1/21/2019
90 AYININGTIAS AYUN971201 22 100µl 1/21/2019 1/21/2019
91 ISNIAH ISNI870410 32 100µl 1/21/2019 1/21/2019
92 RINI RINI841226 35 100µl 1/21/2019 1/21/2019
93 MIMI MIMI740405 45 100µl 1/22/2019 1/22/2019
94 TATI tati920415 27 100µl 1/23/2019 1/23/2019
95 SUMIRAH SUMI920209 27 100µl 1/24/2019 1/24/2019
96 ILAH ILAH700728 49 100µl 1/17/2019 1/17/2019
97 AYIKA AYIK750902 44 100µl 1/19/2019 1/19/2019
98 ENIS enis7606615 43 100µl 1/24/2019 1/24/2019

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 NOPI NOPI/871118 32 100µl 1/28/2019 1/28/2019

2 ENTIN ENTI/800314 39 100µl 1/28/2019 1/28/2019
3 HERMAN HERM/960211 23 100µl 1/29/2019 1/29/2019
4 ENTIS ENTI/750819 44 100µl 1/29/2019 1/29/2019
5 DADI DADI/800510 39 100µl 1/30/2019 1/30/2019
6 DINI Dini871017 31 100µl 2/2/2019 2/2/2019
7 IKHTIN IKHT971019 42 100µl 2/2/2019 2/2/2019
8 SITI SUMARNI SITI880112 31 100µl 2/2/2019 2/2/2019
9 RIDA RIDA940407 25 100µl 2/2/2019 2/2/2019
10 CICI CICI920211 27 100µl 2/2/2019 2/2/2019
11 TINA TINA910228 28 100µl 2/2/2019 2/2/2019
12 ENIS ENIS820411 37 100µl 2/2/2019 2/2/2019
13 ATIN ATIN871112 32 100µl 2/2/2019 2/2/2019
14 NONENG NONE810203 38 100µl 2/2/2019 2/2/2019
15 HANI HANI930811 26 100µl 2/2/2019 2/2/2019
16 ANIS ANIS950729 24 100µl 2/2/2019 2/2/2019
17 DEVI DEVI910127 28 100µl 2/2/2019 2/2/2019
18 NURANI NURA950408 24 100µl 2/2/2019 2/2/2019
19 AAS NINGSIH AASN890804 30 100µl 2/2/2019 2/2/2019
20 RISTI rist970221 22 100µl 2/2/2019 2/2/2019
21 NEVI NEVI821116 37 100µl 2/2/2019 2/2/2019
22 FARIDA FARI880531 31 100µl 2/2/2019 2/2/2019
23 KURNIASIH KURN890107 30 100µl 2/2/2019 2/2/2019
24 VINA VINA901011 29 100µl 2/2/2019 2/2/2019
25 ULFAH ULFA971217 22 100µl 2/2/2019 2/2/2019
26 ERNA ERNA920921 27 100µl 2/2/2019 2/2/2019
27 DEWI DEWI870725 32 100µl 2/11/2019 2/11/2019
28 PUTRI putri940909 25 100µl 2/11/2019 2/11/2019
29 PUSPITA pusp951109 24 100µl 2/11/2019 2/11/2019
30 BESTIN BEST890525 30 100µl 2/11/2019 2/11/2019
31 NOVI Novi911108 28 100µl 2/11/2019 2/11/2019
32 KRISNA KRIS880409 31 100µl 2/11/2019 2/11/2019
33 IDA IDA840805 35 100µl 2/11/2019 2/11/2019
34 ANGGIA angg951228 24 100µl 2/11/2019 2/11/2019
35 SANDRA SAND000718 19 100µl 2/11/2019 2/11/2019
36 EMA ema891012 30 100µl 2/11/2019 2/11/2019
37 YANI yani830415 36 100µl 2/11/2019 2/11/2019
38 PIPIT PIPI940304 25 100µl 2/11/2019 2/11/2019
39 WIWI WIWI791506 40 100µl 2/11/2019 2/11/2019

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN MARET TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 RENI RENI920225 0 100µl 2/26/2019 2/26/2019

2 KARTIKA KART940218 25 100µl 3/4/2019 3/4/2019
3 ELIS ELIS920101 27 100µl 3/4/2019 3/4/2019
4 RINA RINA810422 38 100µl 3/4/2019 3/4/2019
5 ANNA ANNA800524 39 100µl 3/4/2019 3/4/2019
6 RANI RANI880429 31 100µl 3/4/2019 3/4/2019
 7 RINI RINI870501 32 100µl 3/4/2019 3/4/2019
8 ARYA ARYA920621 27 100µl 3/4/2019 3/4/2019
9 ANITA ANIT930731 27 100µl 3/4/2019 3/4/2019
10 NURIYATI NURI821224 37 100µl 3/4/2019 3/4/2019
11 EMA ROSITA EMAR930928 26 100µl 3/4/2019 3/4/2019
12 SRININGSIH SRIN880103 31 100µl 3/4/2019 3/4/2019
13 SITI SITI830602 36 100µl 3/4/2019 3/4/2019
14 ANNI ANNI910505 28 100µl 3/4/2019 3/4/2019
15 ENUNG ENUN850710 34 100µl 3/4/2019 3/4/2019
16 IRA IRAF860614 33 100µl 3/4/2019 3/4/2019
17 RINI RINI791031 0 100µl 3/4/2019 3/4/2019
18 neng neng940722 25 100µl 3/4/2019 3/4/2019
19 ERNA ERNA911024 28 100µl 3/4/2019 3/4/2019
20 YULI YULI961222 25 100µl 3/5/2019 3/5/2019
21 ISMI ISM980723 21 100µl 3/5/2019 3/5/2019
22 ELIS ELIS930513 26 100µl 3/5/2019 3/5/2019
23 AI WIDAYATI AIWI800105 39 100µl 3/5/2019 3/5/2019
24 JUNARSIH JUNA880624 31 100µl 3/5/2019 3/5/2019
25 OKEUH HAYATI OKEU890502 30 100µl 3/5/2019 3/5/2019
26 AJENG AJEN950307 24 100µl 3/5/2019 3/5/2019
27 NUNUNG NUNU830425 36 100µl 3/5/2019 3/5/2019
28 IMAS IMAS860202 33 100µl 3/5/2019 3/5/2019
29 DIAN DIAN950224 24 100µl 3/5/2019 3/5/2019
30 ASTI ASTI890510 30 100µl 3/5/2019 3/5/2019
31 RASMI RASMI940604 25 100µl 3/5/2019 3/5/2019
32 WIWI WIWI820515 37 100µl 3/5/2019 3/5/2019
33 ITAS ITAS960314 23 100µl 3/5/2019 3/5/2019
34 ASRI ASRI911010 28 100µl 3/5/2019 3/5/2019
35 NENG NENG961125 23 100µl 3/5/2019 3/5/2019
36 FERA FERA950218 24 100µl 3/5/2019 3/5/2019
37 NENDEN NEND951108 24 100µl 3/5/2019 3/5/2019
38 IIS FATIMAH IISF961230 23 100µl 3/5/2019 3/5/2019
39 LILI LILI770424 42 100µl 3/5/2019 3/5/2019
40 ASTRI ASTR950810 24 100µl 3/5/2019 3/5/2019
41 sumiyati sumi910622 28 100µl 3/5/2019 3/5/2019
42 ANTI ANTI850427 34 100µl 3/5/2019 3/5/2019
43 MAHMU MAHMU780318 43 100µl 3/5/2019 3/5/2019
44 LENI LEN861003 0 100µl 3/5/2019 3/5/2019
45 LIA SAYATI LIAS770607 42 100µl 3/5/2019 3/5/2019
46 NANDAWATI NAN760520 40 100µl 3/5/2019 3/5/2019
47 EGA EGAD930903 26 100µl 3/5/2019 3/5/2019
48 SANI SANI990207 20 100µl 3/6/2019 3/6/2019
49 NENG NENG910124 28 100µl 3/6/2019 3/6/2019
50 FIDA FIDA930222 26 100µl 3/6/2019 3/6/2019
51 ERFA ERFA890305 26 100µl 3/6/2019 3/6/2019
52 RISKA RISK910924 28 100µl 3/6/2019 3/6/2019
53 ANGGI ANGG880318 31 100µl 3/6/2019 3/6/2019
54 MILA MILA900904 29 100µl 3/6/2019 3/6/2019
55 NENI NENI870101 32 100µl 3/6/2019 3/6/2019
56 DETI DETI 27 100µl 3/6/2019 3/6/2019
57 CUCU CUCU780918 41 100µl 3/6/2019 3/6/2019
58 DEVI DEVI970103 22 100µl 3/6/2019 3/6/2019
59 YALATI YALA860428 33 100µl 3/6/2019 3/6/2019
60 MIRA MIRA920427 27 100µl 3/7/2019 3/7/2019
61 NENG NENG860101 0 100µl 3/7/2019 3/7/2019
62 NURHAYATI NURH891101 33 100µl 3/7/2019 3/7/2019
63 NANI NANI791209 40 100µl 3/8/2019 3/8/2019
64 RINI RINI910301 28 100µl 3/8/2019 3/8/2019
65 ENTIN ENTI990221 20 100µl 3/8/2019 3/8/2019
66 INTAN INTA920812 27 100µl 3/8/2019 3/8/2019
67 YUYUN YUYU830619 36 100µl 3/9/2019 3/9/2019
68 SANTI SANT950309 26 100µl 3/9/2019 3/9/2019
69 VINI VINI881005 31 100µl 3/9/2019 3/9/2019
70 ENI ROHAYATI ENIR820712 37 100µl 3/10/2019 3/10/2019
71 JUBAIBAH JUBA791112 40 100µl 3/10/2019 3/10/2019
72 RANI RANI811215 38 100µl 3/10/2019 3/10/2019
73 YULI YULI870618 32 100µl 3/10/2019 3/10/2019
74 RISKA RISK850816 34 100µl 3/10/2019 3/10/2019
75 IMAS IMAS870305 32 100µl 3/10/2019 3/10/2019
76 LISMA LISM890508 30 100µl 3/10/2019 3/10/2019
77 HENI HENI091288 31 100µl 3/10/2019 3/10/2019
78 RAHMI RAHM890501 30 100µl 3/10/2019 3/10/2019
79 SANTI SANT961201 23 100µl 3/10/2019 3/10/2019
80 AIKA AIKA 35 100µl 3/11/2019 3/11/2019
81 KOMARIAH KOMA830424 36 100µl 3/11/2019 3/11/2019
82 NAVI NAVI981023 21 100µl 3/11/2019 3/11/2019
83 IRA MASITOH IRAM940910 25 100µl 3/11/2019 3/11/2019
84 NURENI NURE880411 31 100µl 3/11/2019 3/11/2019
85 YANTI YANT900407 29 100µl 3/11/2019 3/11/2019
86 SITI SITI910709 28 100µl 3/11/2019 3/11/2019
87 WINNI WINN940411 25 100µl 3/11/2019 3/11/2019
88 YUZI YUZI980525 21 100µl 3/11/2019 3/11/2019
89 HABIDAH HABI910415 28 100µl 3/11/2019 3/11/2019
90 AJENG AJEN780912 41 100µl 3/11/2019 3/11/2019
91 ENDA END800109 39 100µl 3/11/2019 3/11/2019
92 DESI DESI961207 23 100µl 3/11/2019 3/11/2019
93 MIA ENUR MIAE960905 23 100µl 3/11/2019 3/11/2019
94 AIKA AIKA841010 35 100µl 3/12/2019 3/12/2019
95 ERMA ERMA870214 32 100µl 3/12/2019 3/12/2019
96 SULASTRI SULA860517 33 100µl 3/12/2019 3/12/2019
 97 LENI LENI880525 31 100µl 3/13/2019 3/13/2019
98 SYIFA SYIF960311 23 100µl 3/13/2019 3/13/2019
99 SILVI SILV871229 32 100µl 3/13/2019 3/13/2019
100 YULI YULI950622 24 100µl 3/13/2019 3/13/2019
101 ISMA ISM971117 22 100µl 3/13/2019 3/13/2019
102 WIWI WIWI770812 42 100µl 3/13/2019 3/13/2019
103 LENI LENI800918 39 100µl 3/13/2019 3/13/2019
104 SITI SITI820820 37 100µl 3/13/2019 3/13/2019
105 SUMIRAWATI SUMR980120 21 100µl 3/13/2019 3/13/2019
106 lina lina850805 34 100µl 3/14/2019 3/14/2019
107 EUIS EUIS880226 31 100µl 3/14/2019 3/14/2019
108 HESTI HEST990922 20 100µl 3/14/2019 3/14/2019
109 ASPIRAWATI ASPI750314 44 100µl 3/14/2019 3/14/2019
110 KANIA KANI941201 25 100µl 3/14/2019 3/14/2019
111 AI AI960323 23 100µl 3/14/2019 3/14/2019
112 NELA NELA980424 21 100µl 3/18/2019 3/18/2019
113 SHELA SHEL951228 24 100µl 3/19/2019 3/19/2019
114 RIAN RIAN980810 21 100µl 3/19/2019 3/19/2019
115 IDA IDAF920713 27 100µl 3/19/2019 3/19/2019
116 IRIR IRIR960305 23 100µl 3/19/2019 3/19/2019
117 IRMA IRMA881216 31 100µl 3/19/2019 3/19/2019
118 YUYUN YUYU821222 37 100µl 3/19/2019 3/19/2019
119 PIPI PIPI800505 39 100µl 3/19/2019 3/19/2019
120 AICAWATI AICA750803 44 100µl 3/19/2019 3/19/2019
121 SUSI SUSI801028 39 100µl 3/19/2019 3/19/2019
122 DEVI DEVI980904 21 100µl 3/19/2019 3/19/2019
123 AISAH AISA800316 39 100µl 3/19/2019 3/19/2019
124 NENI NENI900514 29 100µl 3/19/2019 3/19/2019
125 RIFNANI RIFN861201 33 100µl 3/19/2019 3/19/2019
126 LANI LANI910914 28 100µl 3/19/2019 3/19/2019
127 RESMI RESM991106 20 100µl 3/19/2019 3/19/2019
128 RIKA RIKA871005 32 100µl 3/19/2019 3/19/2019
129 NINI NINI850604 34 100µl 3/25/2019 3/25/2019
130 DIAH DIAH740112 45 100µl 3/25/2019 3/25/2019
131 SRI SRIS970719 22 100µl 3/25/2019 3/25/2019

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN APRIL TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH
 TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 ROSA ROSA960604 23 100µl 3/30/2019 3/30/2019

2 TINA TINA891025 30 100µl 4/3/2019 4/3/2019
3 IIS IISS860311 33 100µl 4/3/2019 4/3/2019
4 ESY ESYN890828 30 100µl 4/4/2019 4/4/2019
5 YULI YULI760729 43 100µl 4/4/2019 4/4/2019
6 HERAWATI HERA920927 27 100µl 4/4/2019 4/4/2019
7 SUMIATI SUMI791006 40 100µl 4/4/2019 4/4/2019
8 NIA NIAK790816 39 100µl 4/5/2019 4/5/2019
9 SITI SITI921231 27 100µl 4/5/2019 4/5/2019
10 IIN IINS990518 20 100µl 4/8/2019 4/8/2019
11 NING TATIH NING820312 37 100µl 4/8/2019 4/8/2019
12 ERNA ERNA820308 37 100µl 4/8/2019 4/8/2019
13 VANI VANI960821 23 100µl 4/8/2019 4/8/2019
14 NISA NISA960419 23 100µl 4/9/2019 4/9/2019
15 INDRI INDR960603 23 100µl 4/9/2019 4/9/2019
16 HANI HANI900202 29 100µl 4/9/2019 4/9/2019
17 SUSI SUSI850813 34 100µl 4/9/2019 4/9/2019
18 RINI RINI940611 25 100µl 4/9/2019 4/9/2019
19 NAJMA NAJM921123 27 100µl 4/10/2019 4/10/2019
20 DINDA DIND950714 24 100µl 4/10/2019 4/10/2019
21 SANTI SANT950222 24 100µl 4/10/2019 4/10/2019
22 IPAH IPAH910504 28 100µl 4/11/2019 4/11/2019
23 INDRI INDR970412 22 100µl 4/11/2019 4/11/2019
24 ANGGI ANGG860223 33 100µl 4/12/2019 4/12/2019
25 NENENG NENE860812 30 100µl 4/12/2019 4/12/2019
26 RINDANG RIND990120 20 100µl 4/13/2019 4/13/2019
27 YESI YESI960622 23 100µl 4/13/2019 4/13/2019
28 TATI TATI900424 29 100µl 4/15/2019 4/15/2019
29 MIRA MIRA940722 25 100µl 4/15/2019 4/15/2019
30 EKA KOSASIH EKAK901114 29 100µl 4/16/2019 4/16/2019
31 MEGA MEGA211209 18 100µl 4/16/2019 4/16/2019
32 YULI YULI940711 25 100µl 4/16/2019 4/16/2019
33 ANING ANIN990823 20 100µl 4/17/2019 4/17/2019
34 DIAN DIAN800704 39 100µl 4/17/2019 4/17/2019
35 LILI LILI810328 38 100µl 4/17/2019 4/17/2019
36 NOVI NOVI940311 25 100µl 4/17/2019 4/17/2019
37 PENTI PENT991209 20 100µl 4/17/2019 4/17/2019
38 RIKMA RIKM950327 24 100µl 4/18/2019 4/18/2019
39 DEDE DEDE790924 40 100µl 4/18/2019 4/18/2019
40 TIKA TIKA970814 22 100µl 4/18/2019 4/18/2019
41 AINA AINA881109 31 100µl 4/19/2019 4/19/2019
42 erma erma810304 38 100µl 4/22/2019 4/22/2019
43 EMIL EMIL750320 44 100µl 4/22/2019 4/22/2019
44 NURY NURY861021 33 100µl 4/22/2019 4/22/2019
45 YANTI YANT920712 27 100µl 4/22/2019 4/22/2019
46 YUMI YUMI950906 24 100µl 4/22/2019 4/22/2019
47 NAZMA NAZM940322 25 100µl 4/22/2019 4/22/2019
48 SISKA SISK211009 18 100µl 4/22/2019 4/22/2019
49 SRI ASTUTI SRIA770817 42 100µl 4/22/2019 4/22/2019
50 ANI ANIF790324 40 100µl 4/22/2019 4/22/2019
51 RERRIAWATI RERR910422 28 100µl 4/22/2019 4/22/2019
52 RIRI RIRI930513 26 100µl 4/23/2019 4/23/2019
53 SILMI SILM950621 24 100µl 4/23/2019 4/23/2019

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN MEI TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 Lulu 26 100µl 6/5/2019 6/5/2019

2 Marisa 23 100µl 6/5/2019 6/5/2019
3 Cucu Yulianti 35 100µl 6/5/2019 6/5/2019
4 Sri Sulistriani 22 100µl 6/5/2019 6/5/2019
5 Sri Mulyani 18 100µl 6/5/2019 6/5/2019
6 Elasari 21 100µl 6/5/2019 6/5/2019
7 Sutarni 42 100µl 6/5/2019 6/5/2019
8 Neneng L 22 100µl 6/5/2019 6/5/2019
9 Teti Sumiati 36 100µl 6/5/2019 6/5/2019
10 Diana Firgiani 22 100µl 13/5/2019 13/5/2019
11 Dini N 39 100µl 13/5/2019 13/5/2019
12 Siti Nurhayati 28 100µl 14/5/2019 14/5/2019
13 Suci A 22 100µl 14/5/2019 14/5/2019
14 Lisna 38 100µl 14/5/2019 14/5/2019
15 Dinda 22 100µl 14/5/2019 14/5/2019
16 Rida 19 100µl 14/5/2019 14/5/2019
17 Nelvi N 28 100µl 14/5/2019 14/5/2019
18 Meta Saripah 27 100µl 14/5/2019 14/5/2019
19 Susilawati 41 100µl 14/5/2019 14/5/2019
20 Cici 42 100µl 15/5/2019 15/5/2019
21 Isye 38 100µl 20/5/2019 20/5/2019
22 Pipih 35 100µl 20/5/2019 20/5/2019
23 Siti Rohmah 35 100µl 21/5/2019 21/5/2019
24 Siti Nurfaidah 21 100µl 21/5/2019 21/5/2019
25 Anti Sri Wahyuni 21 100µl 21/5/2019 21/5/2019
26 Saripudin 18 100µl 21/5/2019 21/5/2019
27 Gina A 37 100µl 27/5/2019 27/5/2019
28 Rahayu R 22 100µl 27/5/2019 27/5/2019
29 Ines 32 100µl 28/5/2019 28/5/2019
30 Cucu J 33 100µl 28/5/2019 28/5/2019
31 Siska 18 100µl 28/5/2019 28/5/2019
32 Yeti 32 100µl 28/5/2019 28/5/2019
33 Anah 38 100µl 28/5/2019 28/5/2019
34 Neuis 26 100µl 28/5/2019 28/5/2019

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN JUNI TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 CUCU CUCU860209 33 100µl 6/1/2019 6/1/2019

2 YATI YATI970414 22 100µl 6/1/2019 6/1/2019
3 ROSMINAH ROSM950314 24 100µl 6/1/2019 6/1/2019
4 ANAH ANAH890601 30 100µl 6/1/2019 6/1/2019
5 SIS0H SIS010601 18 100µl 6/1/2019 6/1/2019
6 YANI YANI890527 30 100µl 6/10/2019 6/10/2019
7 USYLI USYL900620 29 100µl 6/10/2019 6/10/2019
8 FITRI FTRI981029 21 100µl 6/10/2019 6/10/2019
9 ELVA ELVA870516 32 100µl 6/10/2019 6/10/2019
10 GITA GITA941013 25 100µl 6/11/2019 6/11/2019
11 LIASI LIAS890714 30 100µl 6/11/2019 6/11/2019
12 KARIN KARI950507 24 100µl 6/11/2019 6/11/2019
13 NANI NANI790728 40 100µl 6/11/2019 6/11/2019
14 RAHANIA RAHA970815 22 100µl 6/11/2019 6/11/2019
15 ERLIN ERLI840601 35 100µl 6/11/2019 6/11/2019
16 INTAN INTA940601 25 100µl 6/11/2019 6/11/2019
17 ENDAH ENDA910515 28 100µl 6/15/2019 6/15/2019
18 FALAWATI FALA980319 21 100µl 6/15/2019 6/15/2019
19 TATA TATA830811 36 100µl 6/15/2019 6/15/2019
20 SYAHRINA SYAH011211 18 100µl 6/15/2019 6/15/2019
21 RIZKI RIZK011022 18 100µl 6/15/2019 6/15/2019
22 ADESI ADES800707 39 100µl 6/15/2019 6/15/2019
23 TAPSANI TAPS990404 20 100µl 6/15/2019 6/15/2019
24 IHSANI IHSA961211 23 100µl 6/15/2019 6/15/2019
25 NURI NURI011128 18 100µl 6/15/2019 6/15/2019
26 HARDINA HARD820125 37 100µl 6/15/2019 6/15/2019
27 SILVI SILV950713 24 100µl 6/15/2019 6/15/2019
28 INDRI INDR940625 25 100µl 6/15/2019 6/15/2019
29 MIHSANI MIHS020416 17 100µl 6/15/2019 6/15/2019
30 HARI HARI990125 20 100µl 6/15/2019 6/15/2019
31 SILVI SILV931029 26 100µl 6/15/2019 6/15/2019
32 TRIJAWATI TRIJ040725 15 100µl 6/15/2019 6/15/2019
33 YUKI YUKI960623 23 100µl 6/15/2019 6/15/2019
34 PRIYANTI PRIY010119 18 100µl 6/15/2019 6/15/2019
35 NITRAWATI NITR971209 22 100µl 6/15/2019 6/15/2019
36 DESPRIANTI DESP991209 20 100µl 6/15/2019 6/15/2019
37 IMAM IMAM990707 20 100µl 6/15/2019 6/15/2019
38 FIRDA FIRD980207 21 100µl 6/15/2019 6/15/2019
39 TINA YULIANI 2001713 19 100µl 6/15/2019 6/15/2019
40 NABHANI NABH990724 20 100µl 6/15/2019 6/15/2019
41 MUGNI MUGN930807 26 100µl 6/15/2019 6/15/2019
42 LUKMAN LUKM961029 0 100µl 6/15/2019 6/15/2019
43 AIRA AIRA880419 31 100µl 6/17/2019 6/17/2019
44 RISTI RIST790124 40 100µl 6/17/2019 6/17/2019
45 SANTI SANT970913 22 100µl 6/17/2019 6/17/2019
46 FITRI FITR910614 28 100µl 6/17/2019 6/17/2019
47 VIVI VIVI951003 24 100µl 6/17/2019 6/17/2019
48 FANIA FANI920106 27 100µl 6/21/2019 6/21/2019
49 GIGI 920819 27 100µl 6/24/2019 6/24/2019
50 NEULIS NEUL951217 24 100µl 6/24/2019 6/24/2019
51 LISTA LIST910126 28 100µl 6/24/2019 6/24/2019
52 DEWI DEWI940101 25 100µl 6/24/2019 6/24/2019
53 ASNI ASNI930106 26 100µl 6/24/2019 6/24/2019
54 IRMA IRMA940223 25 100µl 6/25/2019 6/25/2019

Petugas Laboratori

irmaw
NIP. 1966
 FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN JULI TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 NISKA NISK860702 33 100µl 7/1/2019 7/1/2019

2 KARTIKA KART930510 26 100µl 7/1/2019 7/1/2019
3 MELI MELI040504 21 100µl 7/8/2019 7/8/2019
4 LILIS LILI870206 32 100µl 7/8/2019 7/8/2019
5 SUSAN SUSA900711 29 100µl 7/8/2019 7/8/2019
6 DIAN DIAN970120 22 100µl 7/8/2019 7/8/2019
7 NENG NENG950812 24 100µl 7/8/2019 7/8/2019
8 SRININGSIH SRIN93010` 33 100µl 7/8/2019 7/8/2019
9 MELA MELA990316 20 100µl 7/8/2019 7/8/2019
10 RESTI RESTI901017 29 100µl 7/12/2019 7/12/2019
11 YANTI YANT981216 21 100µl 7/12/2019 7/12/2019
12 ANDINI ANDI011012 18 100µl 7/12/2019 7/12/2019
13 ENUNG ENUN840131 35 100µl 7/12/2019 7/12/2019
14 SITI SITI890905 30 100µl 7/12/2019 7/12/2019
15 RENTI RENT991010 20 100µl 7/15/2019 7/15/2019
16 LISMA LISM890802 30 100µl 7/15/2019 7/15/2019
17 NENG NENG870511 32 100µl 7/15/2019 7/15/2019
18 MAYISAROH MAYD970509 22 100µl 7/15/2019 7/15/2019
19 NENENG NENE950909 24 100µl 7/16/2019 7/16/2019
20 WINDI WIND780429 40 100µl 7/16/2019 7/16/2019
21 GIAN GIAN930725 26 100µl 7/16/2019 7/16/2019
22 NAYLA NAYL950919 24 100µl 7/1/2019 7/1/2019
23 TUTI TUTI920317 27 100µl 7/1/2019 7/1/2019
24 AIFA AIFA900327 29 100µl 7/1/2019 7/1/2019
25 WATI WATI920507 19 100µl 7/2/2019 7/2/2019
26 MELI MELI881203 31 100µl 7/4/2019 7/4/2019
27 MIASI MIAS910510 28 100µl 7/13/2019 7/13/2019
28 ETASIA ETAS950207 24 100µl 7/15/2019 7/15/2019
29 GINA GINA920403 24 100µl 7/16/2019 7/16/2019
30 ANGGI ANGG940611 25 100µl 7/16/2019 7/16/2019
31 LIAM LIAM900326 39 100µl 7/19/2019 7/19/2019
32 KESIH KESI770216 42 100µl 7/19/2019 7/19/2019
33 SANTI SANT901029 29 100µl 7/22/2019 7/22/2019
34 DETI DETI920712 27 100µl 7/22/2019 7/22/2019
35 ELIKA ELIK871112 32 100µl 7/22/2019 7/22/2019
36 YAYAH YAYA710713 48 100µl 7/22/2019 7/22/2019
37 RENI RENI931110 26 100µl 7/23/2019 7/23/2019
38 RESTI REST960321 23 100µl 7/23/2019 7/23/2019
39 YANI YANI890320 30 100µl 7/24/2019 7/24/2019
40 YATI YATI830715 36 100µl 7/24/2019 7/24/2019
41 WULAN WULA990121 20 100µl 7/25/2019 7/25/2019
42 ELIS ELIS950712 24 100µl 7/25/2019 7/25/2019

Petugas Laboratori

irmaw
NIP. 1966

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH

1 JUWI JUWI990520 20 100µl 7/27/2019 7/27/2019

2 DESY DESY911213 28 100µl 7/27/2019 7/27/2019
3 IRMA IRMA940522 25 100µl 7/27/2019 7/27/2019
4 SUSI SUSI920704 27 100µl 7/27/2019 7/27/2019
5 GINA GINA930407 26 100µl 7/27/2019 7/27/2019
6 SUMI SUMI870117 32 100µl 7/27/2019 7/27/2019
7 IDAN IDAN810527 38 100µl 7/27/2019 7/27/2019
8 HELEN HELE021107 17 100µl 7/27/2019 7/27/2019
9 HERNI HERN971108 22 100µl 7/27/2019 7/27/2019
10 DWI DWIR890419 30 100µl 7/27/2019 7/27/2019
11 DEWI DEWI940819 25 100µl 7/27/2019 7/27/2019
12 DEDE DEDE920319 27 100µl 7/27/2019 7/27/2019
13 EKA EKAA941108 25 100µl 7/27/2019 7/27/2019
14 RENTI RENT810606 38 100µl 7/27/2019 7/27/2019
15 WIWI WIWI020713 17 100µl 7/27/2019 7/27/2019
16 NIA KOMARIAH NIAK840501 25 100µl 7/27/2019 7/27/2019
17 SUCI SUCI891022 30 100µl 7/27/2019 7/27/2019
18 NENG NENG910912 28 100µl 7/27/2019 7/27/2019
19 MUFA MUFA890609 30 100µl 7/27/2019 7/27/2019
20 SITI SITI930515 26 100µl 7/27/2019 7/27/2019
21 AYU NINGSIH AYUN960609 23 100µl 7/29/2019 7/29/2019
22 ISTI ISTI920912 27 100µl 7/29/2019 7/29/2019
23 TITA TITA890902 30 100µl 7/29/2019 7/29/2019
24 IDAH IDAH780505 41 100µl 7/29/2019 7/29/2019
25 IMAS IMAS861216 33 100µl 7/29/2019 7/29/2019
26 NURJANAH NURJANAH 42 100µl 7/29/2019 7/29/2019
27 FITRI FITR940912 25 100µl 7/29/2019 7/29/2019
28 LINA LINA790402 40 100µl 7/29/2019 7/29/2019
29 AAM SARINGSIH AAMS970717 22 100µl 8/3/2019 8/3/2019
30 DIAN DIAN910414 28 100µl 8/4/2019 8/4/2019
31 NENENG NENE890419 30 100µl 8/4/2019 8/4/2019
32 EKA EKAM970604 22 100µl 8/4/2019 8/4/2019
33 IMAS IMAS861115 33 100µl 8/6/2019 8/6/2019
34 WINDA WIND920903 27 100µl 8/6/2019 8/6/2019
35 SYIFA SYIF930811 26 100µl 8/6/2019 8/6/2019
36 PIPIH PIPI951024 24 100µl 8/6/2019 8/6/2019
37 IMA DAHLIA IMAD910329 28 100µl 8/6/2019 8/6/2019
38 RISKI RISK921205 27 100µl 8/6/2019 8/6/2019
39 YAMI YAMI830627 36 100µl 8/6/2019 8/6/2019
40 NURI NURI960630 23 100µl 8/6/2019 8/6/2019
41 SURATIH SURAT840112 35 100µl 8/6/2019 8/6/2019
42 SITI SITI001111 19 100µl 8/6/2019 8/6/2019
43 YUNI YUNI890618 30 100µl 8/6/2019 8/6/2019
44 LELA LELA960618 23 100µl 8/8/2019 8/8/2019
45 NENG NENG890604 30 100µl 8/8/2019 8/8/2019
46 TINA KARLINA TINA860402 33 100µl 8/8/2019 8/8/2019
47 ELAH ELAH820827 37 100µl 8/8/2019 8/12/2019
48 INA INA911218 28 100µl 8/12/2019 8/12/2019
49 ARNI ARNI960114 23 100µl 8/12/2019 8/12/2019
50 GIGI GIGI991202 20 100µl 8/12/2019 8/12/2019
51 SUSI SUSI921111 27 100µl 8/12/2019 8/12/2019
52 MILA MILA831014 36 100µl 8/12/2019 8/12/2019
53 ENDA ENDA810108 38 100µl 8/12/2019 8/12/2019
54 SISKA SISK920818 27 100µl 8/12/2019 8/12/2019
55 YULI YULI990701 20 100µl 8/12/2019 8/12/2019
56 MIA AMARAWATI MIAA940911 25 100µl 8/12/2019 8/12/2019
57 NENG NENG890822 30 100µl 8/14/2019 8/14/2019
58 RISMA RISM990306 20 100µl 8/14/2019 8/14/2019
59 IMA PATONAH IMAP980913 28 100µl 8/15/2019 8/15/2019
60 MIRNA MIRN890115 30 100µl 8/19/2019 8/19/2019
61 SETIANINGRUM SETI890426 30 100µl 8/19/2019 8/19/2019
62 BAI BAIQ940913 25 100µl 8/19/2019 8/19/2019
63 RAHMI RAHM980717 21 100µl 8/19/2019 8/19/2019
64 MULYANI MULY741120 45 100µl 8/20/2019 8/20/2019
65 WINA WINA970126 22 100µl 8/20/2019 8/20/2019
66 CUCU CUCU850730 34 100µl 8/20/2019 8/20/2019
67 MEGA MEGA970706 22 100µl 8/20/2019 8/20/2019
68 NENG NENG880502 31 100µl 8/20/2019 8/20/2019

Petugas Laboratori

irmaw
NIP. 1966

FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI H
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN
DARAH DARAH
1 RIESTI RIES910404 28 100µl 8/26/2019 8/26/2019
2 WIDA WIDA820720 37 100µl 8/30/2019 8/30/2019
3 DINI DINI980805 21 100µl 8/30/2019 8/30/2019
4 DINI DINI930705 26 100µl 8/30/2019 8/30/2019
5 RICKI RICK900830 29 100µl 8/30/2019 8/30/2019
6 YULI YULI910601 28 100µl 8/30/2019 8/30/2019
7 SELVI SELV891003 30 100µl 8/30/2019 8/30/2019
8 ENIMA ENIM850424 34 100µl 8/30/2019 8/30/2019
9 RINI RINI800804 39 100µl 8/30/2019 8/30/2019
10 IKA RODIAH IKAR980111 21 100µl 8/30/2019 8/30/2019
11 DEWI DEWI880318 31 100µl 8/30/2019 8/30/2019
12 SISKA SISK010921 18 100µl 8/30/2019 8/30/2019
13 DWI MAWANTI DWIM950104 24 100µl 8/31/2019 8/31/2019
14 NURAENI NURA980909 21 100µl 9/2/2019 9/2/2019
15 ENDA ENDA780611 41 100µl 9/2/2019 9/2/2019
16 YUNI YUNI84062 35 100µl 9/2/2019 9/2/2019
17 AISIAH AISI940104 25 100µl 9/2/2019 9/2/2019
18 FITRI FITR960113 23 100µl 9/6/2019 9/6/2019
19 ELISA ELIS840625 35 100µl 9/9/2019 9/9/2019
20 ERLINA ERLIN970115 22 100µl 9/10/2019 9/10/2019
21 ENOK ENOK760122 43 100µl 9/10/2019 9/10/2019
22 INA YULIANTI INAY890921 30 100µl 9/11/2019 9/11/2019
23 BALYUNIA BALY920308 27 100µl 9/11/2019 9/11/2019
24 DEVI DEVI900427 29 100µl 9/12/2019 9/12/2019
25 PIPI PIPI910718 28 100µl 9/12/2019 9/12/2019
26 IMAS IMAS950908 24 100µl 9/12/2019 9/12/2019
27 YANTI YANT890618 30 100µl 9/13/2019 9/13/2019
28 SHOFIAH SHOF890926 30 100µl 9/25/2019 9/25/2019

Petugas Laboratori

irmaw
NIP. 1966
 Form : 9 F
NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/2/2019 √
1/3/2019 √
1/3/2019 √
1/4/2019 √
1/5/2019 √
1/5/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
 1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/7/2019 √
1/8/2019 √
1/8/2019 √
1/9/2019 √
1/9/2019 √
1/10/2019 √
1/10/2019 √
1/10/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/11/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/14/2019 √
 1/14/2019 √
1/14/2019 √
1/16/2019 √
1/16/2019 √
1/16/2019 √
1/16/2019 √
1/16/2019 √
1/16/2019 √
1/18/2019 √
1/19/2019 √
1/19/2019 √
1/21/2019 √
1/21/2019 √
1/21/2019 √
1/21/2019 √
1/21/2019 √
1/22/2019 √
1/23/2019 √
1/24/2019 √
1/17/2019 √
1/19/2019 √
1/24/2019 √

Form : 9 F
NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1/28/2019 √
1/28/2019 √
1/29/2019 √
1/29/2019 √
1/30/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
 2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/2/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √
2/11/2019 √

Form : 9 F
NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

2/26/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/4/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/5/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
 3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/6/2019 √
3/7/2019 √
3/7/2019 √
3/7/2019 √
3/8/2019 √
3/8/2019 √
3/8/2019 √
3/8/2019 √
3/9/2019 √
3/9/2019 √
3/9/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/10/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/11/2019 √
3/12/2019 √
3/12/2019 √
3/12/2019 √
 3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/13/2019 √
3/14/2019 √
3/14/2019 √
3/14/2019 √
3/14/2019 √
3/14/2019 √
3/14/2019 √
3/18/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/19/2019 √
3/25/2019 √
3/25/2019 √
3/25/2019 √

Form : 9 F
NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg
 TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

3/30/2019 √
4/3/2019 √
4/3/2019 √
4/4/2019 √
4/4/2019 √
4/4/2019 √
4/4/2019 √
4/5/2019 √
4/5/2019 √
4/8/2019 √
4/8/2019 √
4/8/2019 √
4/8/2019 √
4/9/2019 √
4/9/2019 √
4/9/2019 √
4/9/2019 √
4/9/2019 √
4/10/2019 √
4/10/2019 √
4/10/2019 √
4/11/2019 √
4/11/2019 √
4/12/2019 √
4/12/2019 √
4/13/2019 √
4/13/2019 √
4/15/2019 √
4/15/2019 √
4/16/2019 √
4/16/2019 √
4/16/2019 √
4/17/2019 √
4/17/2019 √
4/17/2019 √
4/17/2019 √
4/17/2019 √
4/18/2019 √
4/18/2019 √
4/18/2019 √
4/19/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
 4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/22/2019 √
4/23/2019 √
4/23/2019 √

Form : 9 F
NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
6/5/2019 √
13/5/2019 √
13/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
14/5/2019 √
15/5/2019 √
20/5/2019 √
20/5/2019 √
21/5/2019 √
21/5/2019 √
 21/5/2019 √
21/5/2019 √
27/5/2019 √
27/5/2019 √
28/5/2019 √
28/5/2019 √
28/5/2019 √
28/5/2019 √
28/5/2019 √
28/5/2019 √

Form : 9 F
NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

6/1/2019 √
6/1/2019 √
6/1/2019 √
6/1/2019 √
6/1/2019 √
6/10/2019 √
6/10/2019 √
6/10/2019 √
6/10/2019 √
6/11/2019 √
6/11/2019 √
6/11/2019 √
6/11/2019 √
6/11/2019 √
6/11/2019 √
6/11/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
 6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/15/2019 √
6/17/2019 √
6/17/2019 √
6/17/2019 √
6/17/2019 √
6/17/2019 √
6/21/2019 √
6/24/2019 √
6/24/2019 √
6/24/2019 √
6/24/2019 √
6/24/2019 √
6/25/2019 √

atorium puskesmas Pameungpeuk

mawati lasmanadara
196605171991022001

Form : 9 F
NI HEPATITIS B

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF
7/1/2019 √
7/1/2019 √
7/8/2019 √
7/8/2019 √
7/8/2019 √
7/8/2019 √
7/8/2019 √
7/8/2019 √
7/8/2019 √
7/12/2019 √
7/12/2019 √
7/12/2019 √
7/12/2019 √
7/12/2019 √
7/15/2019 √
7/15/2019 √
7/15/2019 √
7/15/2019 √
7/16/2019 √
7/16/2019 √
7/16/2019 √
7/1/2019 √
7/1/2019 √
7/1/2019 √
7/2/2019 √
7/4/2019 √
7/13/2019 √
7/15/2019 √
7/16/2019 √
7/16/2019 √
7/19/2019 √
7/19/2019 √
7/22/2019 √
7/22/2019 √
7/22/2019 √
7/22/2019 √
 7/23/2019 √
7/23/2019 √
7/24/2019 √
7/24/2019 √
7/25/2019 √
7/25/2019 √

atorium puskesmas Pameungpeuk

mawati lasmanadara
196605171991022001

NI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/27/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
7/29/2019 √
8/3/2019 √
8/4/2019 √
8/4/2019 √
8/4/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/8/2019 √
8/8/2019 √
8/6/2019 √
8/6/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/12/2019 √
8/14/2019 √
8/14/2019 √
8/15/2019 √
 8/19/2019 √
8/19/2019 √
8/19/2019 √
8/19/2019 √
8/20/2019 √
8/20/2019 √
8/20/2019 √
8/20/2019 √
8/20/2019 √

atorium puskesmas Pameungpeuk

mawati lasmanadara
196605171991022001

NI HEPATITIS B

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

PEMERIKSAAN
HBsAg REAKTIF NON REAKTIF
8/26/2019 √
8/30/2019 √ =2019-
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/30/2019 √
8/31/2019 √
9/2/2019 √
9/2/2019 √
 9/2/2019 √
9/2/2019 √
9/6/2019 √
9/9/2019 √
9/10/2019 √
9/10/2019 √
9/11/2019 √
9/11/2019 √
9/12/2019 √
9/12/2019 √
9/12/2019 √
9/13/2019 √
9/25/2019 √

atorium puskesmas Pameungpeuk

mawati lasmanadara
196605171991022001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN HBIG
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK KABUP
TAHU

NO BULAN NAMA ALAMAT

1 JANUARI SUKAESIH GUNUNGSARI RT3 RW3 BOJONGMANGGU

FARIDA KP.WAAS RT 004 RW001 DS.SUKASARI KEC.PAMEUNGPEUK
2 FEBRUARI
IYAM MARYANI RT 02 RW 02 RANCAMULYA
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER ELAH KP SUKARAME RT 4 RW 5
TINA YULIANA KP KAUM RT 2 RW 6 BOJONGKUNCI
11 NOVEMBER
N HBIG PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
TAHUN 2019

PARTUS PEMBERIAN HBIG PADA BAYI

UMUR (TH)
TANGGAL JAM TEMPAT TANGGAL JAM

38 8/1/2019 09.00 BIDAN WATI 8/1/2019 17.00

31 8/2/2019 04.00 BIDAN CITRA 9/2/2019 12.00
35 18/2/2019 06.00 RS BINA SEHAT 18/02/2019 08.00

NIHIL
38TH 10/19/2019 01.00 RBC 19.10.2019 08.00
19TH 10/30/2019 02.00 RS SANTOSA KOPO 10/30/2019 10.30

Pameungpeuk, 31 Januari 2019

Pelaksana Program Hepatitis
Puskesmas Pameungpeuk

OPI SOPIAH, S.Kep,Ners

NRP. 873.10.01.019
 Form : 9 G

BIG PADA BAYI

TEMPAT

BIDAN WATI
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
RS BINA SEHAT

RBC
RS SANTOSA KOPO