FORM : 10 A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO

TGL REGISTRASI : : KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ALAMAT :

PENDIDIKAN TERAKHIR : NIK :

JENIS PEKERJAAN/PROFESI : MASA KERJA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA PUSKESMAS :
HASIL :………
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Ya Tidak

Bila ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil :
- Anti HBs Hasil :
- Anti HBC Hasil :
- SGPT/ALT Hasil :
- Anti Hbe Hasil :
- HBeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :

atau test Hepatitis C ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- Anti HCV Hasil :

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

9. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya Tidak

11. Bila “Ya”, siapa ? 1. Suami/istri 2. Ortu 3. Saudara Kandung

4. Salah satu pelanggan 5. Pacar 6. Org pernah serumah

7. Lainnya

Tanggal .......................................
PETUGAS .......................................

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat ( )
NIP.