FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan : Tidak

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya…………………
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS BATU BASA KAB PADANG PARIAMAN PROPINSI SUMATERA BARAT
Oct-19

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
TGL KODE UMUR (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
NO REGISTRASI NAMA SPESIMEN (Th) ALAMAT PEKERJAAN PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
(1. PNS 2. PENDIDIKA ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
Swasta 3. N ( 1. SD 2. R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
Pedangan 4. SLTP 3.
lainnya) SMA 4. PT
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 3-Oct-19 Aisya 22 Kp. Padang 4 3 Tdk NR

2 4-Oct-19 EMALIA 29 PADANG BAYUR 4 3 Tdk NR

3 4-Oct-19 FITRI YANTI 34 KOTO PANJANG 4 3 Tdk NR

4 4-Oct-19 EMI SARIANI 33 SUNGAI PINGAI 4 3 Tdk NR

5 8-Oct-19 ASNIATI 32 PADANG LARING 4 4 Tdk NR
6 9-Oct-19 EMI 33 KOTO KACIAK 4 3 Tdk NR
7 10-Oct-19 IRAWATI 37 PD POLONGAN 4 3 Tdk NR
8 10-Oct-19 RILA MUSTIKA 29 DR. JANTUNG 4 3 Tdk NR
9 10-Oct-19 YATI 25 PADANG LARING 4 3 Tdk NR
10 11-Oct-19 PUTRI 21 BATU GADANG 4 2 Tdk NR
11 12-Oct-19 RESTI 33 LANCANG 4 3 Tdk NR

12 14-Oct-19 MAYA 27 KP TANJUNG 4 3 Tdk NR

13 15-Oct-19 NILA 29 SUNGAI PINGAI 4 3 Tdk NR

14 20-Oct-19 ELI 35 KP SURAU 4 3 Tdk NR
16 22-Oct-19 DEL MUSTANTI 32 PANGUSAHAN 4 3 Tdk NR
17 23-Oct-19 POPI D 17 KOTO KACIAK 4 3 Tdk NR
18 24-Oct-19 DEWI ASMARA 30 PADANG MADUNG 4 3 Tdk NR
 HASIL PERIKSA
STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH D
PERNAH PERNAH
PERNAH HUB DG HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg
TRANSFUSI PERNAH PERNAH PERNAH MENDERITA
PUNYA MENGGUNAKAN PENDERITA PERNAH PERNAH
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI SERUMAH DG PERIKSA GEJALA PMS
HEMODIALISA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM HEP B TEST HIV DPT ARV
BELUM PENDERITA NON CD4 <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) dlm 1 bln
(Ya/Tdk) LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA PERNAH 1X 2X 3X HEP B (Ya/Tdk) SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml ml terakhir
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR
(Ya/Tdk)

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
Ya NR NR
 FORM : 9 B

AH DETEKSI DINI Rekomendasi PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

REKOMENDASI
jika HBsAg jika HBSAg Reaktif
HBV DNA TES HIV TES Sifilis Non Reaktif) TANGGAL & HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TANGGAL IMUNISAS KET
PERSALINAN DILAHIRKAN IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISAS HBsAg Anti HBs KONSELING
(JAM) HBIG (BAYI) I I IBU
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)
DPT/HB1 DPT/HB2
DPT/HB3 IBU(Ya/Tdk)
(IU/ml) R NR Positif Negatif Monitor Terapi (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (Ya/Tdk)
(BAYI)
Periksa Anti R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif

Batu basa,30 Oktober 2019

Pemegang Program

You Wanda Fadlani, S.Kep, Ners

 Form : 9 E
FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PENGIRIMAN KETERANGAN
DARAH DARAH DARAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Pengambil Spesimen

(………………………………………………………..)