FORM : 10 A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO

TGL REGISTRASI : : KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN/PROFESI : MASA KERJA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Ya Tidak

Bila ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil :
- Anti HBs Hasil :
- Anti HBC Hasil :
- SGPT/ALT Hasil :
- Anti Hbe Hasil :
- HBeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :

atau test Hepatitis C ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- Anti HCV Hasil :

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

9. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya Tidak

11. Bila “Ya”, siapa ? 1. Suami/istri 2. Ortu 3. Saudara Kandung

4. Salah satu pelanggan 5. Pacar 6. Org pernah serumah

7. Lainnya

Tanggal .......................................
PETUGAS .......................................

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat ( )
NIP.
 Jenis Kode Spesimen Umur
Tanggal Jenis
No Kelompok Nama Alamat
Registrasi Pekerjaan
Risiko

Hep B Hep C L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara Pengisian
1 : Tulis nomor urut
2 : Tulis tanggal regitrasi klien
3 : Tulis Jenis Kelompok Populasi Berisiko
4 : Tulis nama lengkap klien
5-6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok
kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7-8 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisas
status nya
17 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
18-19 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom 20 dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom 21
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom 22 dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom 23
24-25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA
PU

Riwayat Tes Hep. Riwayat Tes Hep

St. Imunisasi Hep. B Riwayat Hepatitis (Y/T) HBsAg
Masa Status B C
Kerja Perkawinan

Belum 1X 2X 3X Gejala Urine Ikterik Tempat Waktu Tempat Waktu R NR

pernah Gelap
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemerik
29 : Tulis Hasil Pemeriksaan SGPT/ALT
30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemerik
32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriks
pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no 34 : Tulis Hail Pemeriksaan HBV DNA

35-36 : Tulis R kolom 35 bila hasil pemeriks

37 : Contreng (√) bila pernah melakukan tr
38 : Contreng (√) bila pernah menjalani hae
39 : Contreng (√) bila punya pasangan seks
40 : Contreng (√) bila pernah menggunakan
41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai j
m 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai
43 : Riwayat tes HIV, tulis “Y” jika pernah,

44-45 : Tulis R di kolom 44 bila hasil pemeriks

46 : Riwayat tes CD4, tulis “Y” jika pernah,
47-48 : Centang di kolom 47 bila hasil pemer
49 : Contreng (√) jika riwayat pernah men
iksaan non reaktif
REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEK
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI………………………………
TAHUN..........................

Riwayat
Anti Anti HCV Anti HBe HBeAg
SGPT / HBV
HBs
ALT DNA Anti HCV
(Titer/ (IU/ml) Transfusi Hemo Pasangan
(W<32)
IU) Darah dialisa Sex lain
R NR R NR R NR R NR

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 kolom 27 bila hasil pemeriksaan anti HCV reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif
Pemeriksaan SGPT/ALT
kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif
olom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif
Pemeriksaan HBV DNA

olom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif
√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
m 41 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis, centang kolom 42 bila tidak ada keluarga menderita Hepatitis

s HIV, tulis “Y” jika pernah, tulis “T” jika tidak pernah

kolom 44 bila hasil pemeriksaan HIV reaktif dan NR di kolom 45 bila hasil pemeriksaan Non Reaktif
s CD4, tulis “Y” jika pernah, tulis “T” jika tidak pernah
kolom 47 bila hasil pemeriksaan CD4 > 350 sel/ml dan centang di kolom 48 bila hasil pemeriksaan CD4 <350 sel/ml
√) jika riwayat pernah mendapat ARV
YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
OPINSI……………………………………

Riwayat Riwayat tes HIV Riwayat tes CD4 Hasil Pemeriksaan Puskesmas

Riwayat
Hep B/C dalam Hasil Hasil menda HBsAg Anti HCV
Menggunakan Keluarga
Jarum Suntik Y/T Y/T pat ARV
Bersama > 350 <350
Ya Tidak R NR sel/ml sel/ml
R NR R

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
a Hepatitis
aan Puskesmas Hasil Pemeriksaan Konfirmasi Hasil Pemeriksaan Rujukan

Anti HCV HBsAg Anti HCV HBsAg SGPT/A Anti HBe HBeAg HBV Anti HVC
L DNA
NR R NR R NR R NR (W<32) R NR R NR (IU/ml) R

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
50-51 : Tulis R di kolom 50 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan NR di ko
52-53 : Tulis R di kolom 52 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif, dan NR di
54-55 : Tulis R di kolom 54 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan NR di ko
56-57 : Tulis R di kolom 56 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif, dan NR di
58-59 : Tulis R di kolom 58 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan NR di k
60 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan SGPT/ALT (Pem
61-62 : Tulis R di kolom 61 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan NR d
63-64 : Tulis R di kolom 63 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan NR di k
65 : Tulis hasil pemeriksaan HBV DNA(Pemeriksaan Rujukan)
66-67 : Tulis R di kolom 66 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif, dan NR di
68 : Tulis hasil pemeriksaan HCV RNA (Pemeriksaan Rujukan)

69 : Tulis hasil pemeriksaan Genotipe HCV(Pemeriksaan Rujukan)

70 : Tulis rekomendasi dokter untuk klien HBsAg Reaktif, di kolom 70 bila

71 : Tulis rekomendasi dokter untuk klien HBsAg Reaktif, di kolom 71 bila k
72 : Tulis rekomendasi dokter untuk klien HCV Reaktif, di kolom 72 bila klie
73 : Tulis rekomendasi dokter untuk klien HCV Reaktif, di kolom 73 bila klie
74-76 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
77-78 : Contreng (√) layanan konseling hep B di kolom 77 dan hep C di kolom
79 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T)

Anti HVC HCV HBSAg Reaktif HCV Reaktif Tgl Imunisasi Hep B Konseling Keterangan
Genotipe
RNA
HCV
NR (IU/ml) Monitor Terapi Terapi 24- Terapi 48- 1 2 3 Hep B Hep C
48 mg 72 mg
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
HBsAg reaktif, dan NR di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Non reaktif (pemeriksaan rapid test di Puskesmas)
Anti HCV reaktif, dan NR di kolom 53 bila hasil pemeriksaan Non Reaktif (pemeriksaan rapid test di Puskesmas)
HBsAg reaktif, dan NR di kolom 55 bila hasil pemeriksaan non reaktif (PemeriksaanKonfirmasi)
Anti HCV reaktif, dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan Non Reaktif (Pemeriksaan Konfirmasi)
HBsAg reaktif, dan NR di kolom 59 bila hasil pemeriksaan Non reaktif (Pemeriksaan Rujukan)
emeriksaan SGPT/ALT (Pemerikasaan Rujukan)
Anti HBe reaktif, dan NR di kolom 62 bila hasil pemeriksaan Non Reaktif (Pemeriksaan Rujukan)
n HBeAg reaktif, dan NR di kolom 64 bila hasil pemeriksaan Non reaktif (Hasil Pemeriksaan Rujukan)
aan Rujukan)
Anti HCV reaktif, dan NR di kolom 67 bila hasil pemeriksaan Non Reaktif (Pemeriksaan Rujukan)
saan Rujukan)

eriksaan Rujukan)

g Reaktif, di kolom 70 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
g Reaktif, di kolom 71 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
Reaktif, di kolom 72 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
Reaktif, di kolom 73 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

lom 77 dan hep C di kolom 78 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C
tersedia di kolom lainnya
 FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg DAN HCV BAGI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYAR
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA...................................
TAHUN..........................

TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN
DARAH

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
A KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg HASIL PEMERIKSAAN HCV

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PEMISAHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF HCV REAKTIF

7 8 9 10 11 12

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
 Form :10 C
B DAN/ ATAU C

HASIL PEMERIKSAAN HCV

NON REAKTIF

13
No :
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda ……………………
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan HBsAg metode EIA/CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

TANGGAL
NO KODE SPESIMEN VOLUME
PENGAMBILAN DARAH

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst….

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas……………………

(…………………………......) (…………………………......)
 Form : 10 D

aan konfirmasi
metode EIA/CLIA

KETERANGAN

……………………., ……..tgl……tahun…….

Pengirim Specimen,

(…………………………......)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN

BULAN/TAHUN

NAMA PUSKESMAS/ KODE SPESIMEN

NO UNIT LAYANAN HBsAg
KESEHATAN HEP B HEP C
R NR
1 2 3 4 5 6

Ket :
LVL : Low Viral Load Mengetahui :
HVL : High Viral Load Direktur RS............................

( )
AN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B DAN/ATAU C PADA TENAGA KES
DI RUMAH SAKIT ..................................

HASIL PEMERIKSAAN
ANTI HBs
HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) Anti HCV Genotype
(titer IU/L)
(titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND R NR 1
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

engetahui :
rektur RS............................

)
TAU C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK BERISIKO TINGGI LAIN
..

INTERPRETASI HASIL SARAN TINDAK LANJUT UNTUK KA

Genotype HCV RNA
HEP B HEP C HEP B
2 3 4 LVL HVL
18 19 20 21 22 23 24 25

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )
 Form : 10 E

AN TINDAK LANJUT UNTUK KASUS

HEP C

26