INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 6303120201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Simpang Empat 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Simpang Empat
KABUPATEN/KOTA : Banjar
PROVINSI : Kalimantan Selatan

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1

B. BANGUNAN
6 Permanen Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2015 dengan dana APBD)
1
7 Terpisah dengan bangunan lain
1
4 rumah dinas. 1 dimanfaatkan utk VK bersalin, 1 digunakan untuk
8 Terdapat rumah dinas nakes gudang umum
1

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
1
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
1
13 Terdapat ruangan rapat
1
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Terdapat ruangan tunggu
1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum
1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
1
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
20 Terdapat ruangan ASI
1
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan
1
22 Terdapat ruang farmasi
1
23 Terdapat ruangan persalinan
1
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan
1
25 Terdapat laboratorium
1
26 Terdapat ruangan sterilisasi memanfaatkan ruangan rumah dinas
1
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
1
28 Terdapat kamar mandi
1
29 Terdapat gudang umum memanfaatkan ruangan rumah dinas
1
C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan
1

31 Terdapat sumber air bersih PDAM

1
32 Terdapat sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair
1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 6303120201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Simpang Empat 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Simpang Empat
KABUPATEN/KOTA : Banjar
PROVINSI : Kalimantan Selatan

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

33 Terdapat sumber daya listrik PLN-24 Jam

1
34 Terdapat sambungan telepon
0
35 Terdapat sistem proteksi petir
0
36 Terdapat alat pemadam kebakaran
1

1 kendaraan puskesmas keliling baik, dan digunakan juga untuk

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling ambulans
1

38 Terdapat kendaraan Ambulans 0

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 6303120201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Simpang Empat 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Simpang Empat
KABUPATEN/KOTA : Banjar
PROVINSI : Kalimantan Selatan

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
1
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015
1
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
1
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017
1
43 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018
1
44 Terdapat set imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019
1
45 Terdapat set obgyn Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020
1
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021
1
47 Terdapat set resusitasi bayi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022
1
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023
1
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024
1
50 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025
1
51 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026
0
52 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027
1
53 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028
1
54 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029
1
55 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030
1
56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031
0
57 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032
1
58 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033
1
59 Terdapat kit UKGS
0
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035
1
61 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036
1
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
1
E. KETENAGAAN
63 Tersedia dokter atau DLP 1 dokter umum
1
64 Tersedia dokter gigi 1 1 dokter gigi

65 Tersedia perawat 1 13 perawat

66 Tersedia Bidan 26 bidan

1
67 Tersedia Tenaga Kesmas 2 tenaga kesehatan masyarakat
1
68 Tersedia tenaga kesling 1 tenaga kesling
1
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 2 analis lab

70 Tersedia tenaga gizi 2 tenaga gizi

1

71 Tersedia tenaga kefarmasian 1 tenaga kefarmasian

1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 6303120201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Simpang Empat 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Simpang Empat
KABUPATEN/KOTA : Banjar
PROVINSI : Kalimantan Selatan

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya 1 pekarya

1
73 Tersedia tenaga administrasi tenaga administrasi memanfaatkan tenaga fungsional kesehatan
1
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
1
75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
1
G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
76 Tahun 2014 tentang Puskesmas
1
77 Memiliki struktur organisasi
1

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
81 Melaksanakan pelayanan gizi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
82 penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

84 Melaksanakan UKP Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium Medik
1

TOTAL NILAI 82

Simpang Empat, 27 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Simpang Empat 1

drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

NIP. 19750805 200501 1 013
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN

1 P3174070101 KEC. CENGKARENG

2 P3174070202 KEL. RAWA BUAYA
3 P3174070203 KEL. CENGKARENG TIMUR
4 P3174070204 KEL CENGKARENG BRT. I
5 P3174070205 KEL. CENGKARENG BRT. II
6 P3174070206 KEL. KAPUK I
7 P3174070207 KEL. KAPUK II
8 P3174070208 KEL. KEDAUNG KALI ANGKE
9 P3174070209 KEL. DURI KOSAMBI I
10 P3174070210 KEL. DURI KOSAMBI II

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
 Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
KAB/KOTA
UAI STANDAR PERMENKES 75/2014

DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
PROVINSI
Tidak didirikan di lokasi berbahaya

0
Tersedia transportasi umum dari dan menuju

2
Puskesmas

0
Tersedia fasilitas parkir

0
Tersedia fasilitas pagar

0
A. LOKASI

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara

Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
5 Tegangan Ekstra Tinggi

0
Permanen
6

0
Terpisah dengan bangunan lain
7

0
Terdapat rumah dinas nakes
8

0
Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan zona infeksius dan non infeksius
9

0
Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan privasi kegiatan
10

0
 Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan zona pelayanan

11

0
Terdapat lambang Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas

12

0
Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas

0
Terdapat ruangan administrasi/kantor

0
Terdapat ruangan Kepala Puskesmas

0
Terdapat ruangan rapat

13 14 15 16

0
Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik

17

0
Terdapat ruangan tunggu

0
B. BANGUNAN

Terdapat ruangan pemeriksaan umum

0
Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat

0
Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

0
Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut

0
Terdapat ruangan ASI

0
Terdapat ruangan promosi kesehatan

0
Terdapat ruang farmasi

0
Terdapat ruangan persalinan

0
Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

0
Terdapat laboratorium

0
Terdapat ruangan sterilisasi
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0
Terdapat ruangan penyelenggaraan
makanan/dapur
30

0
Terdapat kamar mandi
31

0
 Terdapat gudang umum

0
Terdapat ventilasi ruangan

0
Terdapat pencahayaan ruangan

0
Terdapat sumber air bersih

0
Terdapat sistem pembuangan limbah

0
Terdapat sumber daya listrik

0
Terdapat sambungan telepon

0
Terdapat sistem proteksi petir
C. PRASARANA

0
Terdapat alat pemadam kebakaran

0
Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling

0
Terdapat kendaraan Ambulans

0
Terdapat set pemeriksaan umum

0
Terdapat set tindakan medis/gawat darurat

0
Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

0
Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak

0
Terdapat set pelayanan KB

0
Terdapat set imunisasi

0
Terdapat set obgyn

0
Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR

0
Terdapat set resusitasi bayi

0
Terdapat set perawatan pasca persalinan

0
Terdapat set kesehatan gigi dan mulut

0
Terdapat set promosi kesehatan

0
Terdapat set ASI
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

0
D. PERALATAN
 Terdapat set laboratorium

0
D. PERALATAN
Terdapat set farmasi

0
Terdapat set sterilisasi

0
Terdapat set Puskesmas Keliling

56 57 58 59

0
Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat

60

0
Terdapat kit imunisasi

0
Terdapat kit UKS

0
Terdapat kit UKGS

0
Terdapat kit bidan

0
Terdapat kit Posyandu

0
Terdapat kit kesehatan lingkungan

0
Jumlah dokter atau DLP

0
Jumlah dokter gigi

0
Jumlah perawat

0
Jumlah Bidan

0
Jumlah Tenaga Kesmas

0
Jumlah tenaga kesling

0
Jumlah tenaga ahli teknologi lab medik

0
Jumlah tenaga gizi
E. KETENAGAAN *)

0
Jumlah tenaga kefarmasian

0
Jumlah tenaga kesehatan lainnya

0
Jumlah tenaga administrasi
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

0
 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih
berlaku

78
F.

0
DAN
Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

PERIZINAN

0
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria

0
Memiliki struktur organisasi

0
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

79 80 81 82

0
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

83

0
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

0
Melaksanakan pelayanan gizi

84 85

0
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit

86

0
Melaksanakan UKM Pengembangan

0
Melaksanakan UKP
G. PENYELENGGARAAN

0
Melaksanakan manajemen Puskesmas

0
Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87 88 89 90

0
Melaksanakan pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat
91

0
Melaksanakan pelayanan laboratorium
92

0
JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0