FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9 B
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR PERNAH PERNAH REKOMENDASI JIKA
PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH PERNAH JIKA HBsAg NON TANGGAL & WAKTU
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE UMUR ALAMAT PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN MENDERITA GEJALA HBSAg REAKTIF TEMPAT TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SD 2. SLTP 3. PARTUS, SEKARANG PARTUS GEJALA HEPATITIS HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) NARKOBA/JARUM DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV PMS DLM 1 BLN HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF PERSALINAN BAYI DILAHIRKAN TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN
SLTA 4. PT (Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk) NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) (PUKUL) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
lainnya) ABORTUS) (minggu) 1 2 TEMPAT WAKTU (Ya/Tdk) 1X 2X 3X REAKTIF TERAKHIR (Ya/Tdk) HBIG (BAYI)
(Ya/Tdk) PERNAH REAKTIF sel/ml ml POSIT NEGAT PERIKSA ANTI HBs HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR MONITOR TERAPI (PUKUL) HBsAg Anti HBs
IF IF (Ya/Tdk) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
1 : Tulis Nomor urut 23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
2 : Tulis tgl registrasi klien 24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif 47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif ……………………………., ……..tgl……tahun…….
3 : Tulis nama lengkap klien 26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif 49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, 28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan Petugas Pengambil Spesimen
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen 29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka 30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa 53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti 31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja 32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama 56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor 33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B 58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya 60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang 37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis 61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu 38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll 62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
12 : Tulis taksiran partus bumil 39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV 63 Tulis tempat persalinan bumil (………………………………………………………..)
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis 40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41 64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15 42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4 Pemantauan Pada bayi
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17) 43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44 65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif 45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV 66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS 67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif 68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
 Form : 9 C
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
No : ……………………..,………./……../……….. Form : 9 D
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda ……………………
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan metode Elisa HBsAg,
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

TANGGAL
NO KODE SPESIMEN VOLUME KETERANGAN
PENGAMBILAN DARAH

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst….

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

……………………., ……..tgl……tahun…….

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas…………………… Pengirim Specimen,

(…………………………......) (…………………………......) (…………………………......)

 Form : 9 E
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN :

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

ANTI HBs INTERPRETASI SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK
NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL)
(titer IU/L) HASIL UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI
KESEHATAN
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tanggal : .......................
Mengetahui : Penanggung Jawab
Direktur RS............................ Pemeriksa,

( ) ( )