NEBULIZER

No.
Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :
UPTD drg.Budhi Wibowo
PUSKESMAS NIP.19690322 200212 1 003
MONDOKAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas meminta persetujuan untuk menandatangani
informed consent?
2 Apakah petugas menjelaskan tujuan dan procedure
pelaksanaan nebulizer?
3. Apakah petugas memberikan blangko informed concent untuk
ditanda tangani pasien atau keluarganya?
4. Apakah petugas mencuci tanganya?
5. Apakah petugas membawa alatalat ke dekat pasien?
6. Apakah petugas mengatur posisi pasien sesuai dengan
keadaan pasien?
7. Apakah petugas memasukkan obat ke dalam nebulizer?
8. Apakah petugas menghubungkan nebulizer dengan listrik?
9. Apakah petugas menyalakan nebulizer (tekan power on) dan
mengecek out flow, apakah timbul uap atau embun?
10. Apakah petugas menghubungkan alat ke mulut atau menutupi
hidung dan mulut dengan tepat?
11. Apakah petugas menganjurkan pasien untuk melakukan nafas
dalam,tahan sebentar, lalu ekspirasi?
12 Apakah setelah selesai, petugas mengecek keadaan umum
pasien?
13 Apakah petugas memeriksa adanya reaksi pasien apabila
terjadi efek samping obat?
14 Apakah petugas membereskan dan menyimpan alat
nebulator?
15 Apakah petugas mencuci tangan?
16 Apakah petugas mencatat kegiatan dalam rekam medis?
Jumlah
CR = ......................................%
Mondokan,
Pelaksana / Auditor