LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp.(0536) 4041041,Fax.4041041

e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN
LAPORAN
PELAKSANAAN DOKUMEN RKL-RPL/UKL-UPL

USAHA DAN/ATAU KEGIATAN RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Periode Pelaksanaan Semester 2
(Bulan Juli 2021 – Desember 2021)
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

Tahun 2021
LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

PRASANARA RUMAH SAKIT
Periode Pelaporan Bulan Juni – Bulan Desember 2021
BAB I
PENDAHULUAN
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama Pemrakarsa : RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

Jenis Badan Hukum : Rumah Sakit Pemerintah Daerah
Alamat Pemrakarsa : Jalan Rumah Sakit No.1 Kasongan
No. Telepon/Faksimili : (0536) 4041041 / Fax. 4040141
Status Penanaman Modal : Pemerintah Daerah
Bidang Usaha/Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
Skala Besaran Usaha/Kegiatan : 100 TT
(sesuai dengan dokumen UKL-UPL/AMDAL)
No. SK DELH : 660.2/ 2172/DLH-TL/XII/2019
No. SK Izin Lingkungan : 503/016/Sek-LH/IL/DPM-PTSP/

VI/ 2021
Nama Penanggung Jawab : dr.AGNES NISSA PAULINA

Jabatan Penanggung Jawab : Direktur
Izin Lingkungan lainnya yang terkait : 1. Izin pembuangan limbah cair
Nomor 503/194/ Sek-LH/
IPAL/ DPM- PTSP/ XI/ 2019
2. Izin penyimpanan limbah B3

Nomor 503/194/ Sek-LH/ B3/
DPM- PTSP/ XI/ 2019
B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN
1. Nama Usaha/Kegiatan : RSUD Mas Amsyar Kasongan

2. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : Jalan Rumah Sakit No.1
b. Kelurahan : Kasongan Lama
c. Kecamatan : Katingan Hilir

d. Kabupaten/Kota : Katingan
e. Provinsi : Kalimantan Tengah
f. Nomor Telepon/Fax : (0536) 4041041 / Fax. 4040141
Dengan batas-batas lokasi sebagai berikut :

 Sebelah Barat :
 Sebelah Timur :
 Sebelah Utara :
 Sebelah Selatan :
Berdasarkan letak geografis Rumah Sakit Mas Amsyar Kasongan berada
pada 7o15’58,16”- 7o16’26,60” Lintang Selatan dan 112o45’24,07” –
112o45’38,36” Bujur Timur.
Luas lahan di 1500 m2. Lokasi Rumah Sakit Mas Amsyar Kasongan
berdasarkan Peraturan Mentri Lingkungan Hidup RI Nomor 11 Tahun
2006 tentang Jenis Usaha dan/ atau kegiatan yang wajib dilengkapi
Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH).
Peta lokasi RS............ dan peta site plan seperti disajikan pada Gambar
...............
(Lengkapi dengan peta/gambar lokasi dan peta/gambar site plan)

C. DESKRIPSI KEGIATAN
Pada saat pemantauan dilaksanakan, jenis dan/atau tahapan

kegiatan yang sedang berlangsung yaitu tahap Operasi dengan jenis-
jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Pengoperasian Rawat jalan dan Rawat Inap
2. Pengoperasian ruang operasi, laboratorium, Radiologi, dan rehap
medik.
3. Penggoperasian CSSD dan Laundry
4. Pengoperasian IPAL
5. Pengoperasian TPS B3 dan Non B3
6. Pemeliharaan dan perawatan gedung rumah sakit
 Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia

Fasilitas kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah
Mas Amsyar Kasongan antara lain :

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Memberikan pelayanan kepada penderita gawat darurat di
gedung instalasi rawat darurat (IGD). memberikan pelayanan
selama 24 jam.
2. Poli Klinik Rawat Jalan
Instalasi rawat jalan memberikan pelayanan kepada pasien
rawat jalan. Instalasi ini memiliki 7 unit rawat poliklinik
( Umum,Bedah, THT, Penyakit Dalam, Anak, Kandungan, dan
Paru ) yang akan memberikan pelayanan mulai pukul 07.00
s/d 12.00 WIB
3. Rawat Inap
Rawat jalan memberikan pelayanan kepada pasien rawat Inap.
Instalasi ini memiliki 7 unit rawat ( Anggrek ( Pasien Bedah),
Melati ( Anak), Mawar ( Penyakit Dalam), Asoka ( Pasien
Paru ), Aster ( Isolasi Covid-19), Flamboyan ( Ibu bersalin) dan
Perinatologi ( perawatan Bayi).
4. Pelayananan Penunjang Medik dan Non Medik

Instalasi Penunjang Medik ( Fisioterapi, Radiologi, UTD, CCSD
dan Farmasi), sedangkan Penunjang Non medik ( IPSRS,
Instalasi Kesling, dan Laundry).
 Alur Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien di RSUD Mas Amsyar

Kasongan

a. Jumlah pegawai : 304 orang
No Jenis Tenaga Kerja/Profesi Jumlah

1 Dokter Umum 12 Orang
2 Dokter spesialis 9 Orang
3 Dokter gigi 2 Orang
4 Perawat, S1, D4, D3 107 Orang
5 Bidan / D3 32 Orang
6 Apoteker 2 Orang
7 Asisten Apoteker 11 Orang
8 Tenaga Gizi 5 Orang
9 Perekam Medis 1 Orang
10 Sanitarian 2 Orang
11 Fisioterapai 1 Orang
12 Radiografer 3 Orang

13 Elektromedik 1 Orang
14 Manajemen RS 1 Orang
15 Satpam 8 Orang
16 Clening Service 18 Orang
17 Tukang Masak 5 Orang
18 Tukang Cuci 2 Orang
19 Tukang Kebun 4 Orang
20 Sopir 2 Orang
Sumber Data : Data Primer 2017
b. Luas lahan/bangunan
No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (Ha)
1. Lahan Tertutup
a. Bangunan Kantor
2. Lahan Terbuka
3. Halaman dan Taman
Total Luas Lahan 15.000
c. Pemanfaatan Listrik/Energi : PLN ...............Kwh/KVA, Diesel ...........

Kwh/KVA, dll
Bahan
No Merk Genset Kode Kapasitas Lokasi
Bakar
Power
1 Genset Genset 1 A 250 kVA Solar
House
Power
2 Genset Genset 1 B 100 kVA Solar
House
d. Penangganan Limbah B3 bekerjasama dengan Pihak-ke 3
No Nama Pihak Ke -3 No MOU
1 PT. Kahayan Mitra Internusa 445/177.1/TU-RSUD/II/2021
e. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu

f. Pemanfaatan Bahan bakar : .................. Liter/Minggu
h. Pemanfaatan Air : 5 M3/Hari
Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
A. Limbah cair dari kegiatan RS

- Air limbah infeksius yang di olah di IPAL RS (IPAL Central &
GPDT) : ….. m3/hari
- Limbah cair domestik : 24.000 m3/h
B. Air yang di konsumsi, meresap ke tanah dan menguap
- Air meresap ke tanah dari kegiatan taman & pembersihan :
130 m3/hr
- Konsumsi karyawan RS : ….. m3/hr
- Air yang di R. Perawatan : ….. m3/hr
- Resapan dari kegiatan kantin : ….. m3/hr
- Kegiatan proyek pembangunan : ….. m3/hr
Total Air Yang Digunakan per hari …. m3/hr
h. Limbah Padat/Cair :
 Limbah padat : 11.154 Kg/Bulan
Jumlah Sampah Medis Bulan Juli – Desember 2021

RSUD Mas Amsyar Kasongan
No Bulan Jumlah Sampah (Kg)

1 Juli 2.065
2 Agustus 2.436
3 September 817
4 Oktober 703
5 November 793
6 Desember 754
Total 13.299
Rata-rata 2216.5

Jumlah Sampah Non Medis Bulan Juli – Desember 2021
RSUD Mas Amsyar Kasongan
No Bulan Jumlah Sampah (kg)
Juli
1 1.214
Agustus
2 2.076
September
3 1.309
Oktober
4 1.894
November
5 1.375
Desember
6 1.143
Total 9.011
Rata-rata 1.501
 Limbah cair : 450,33 M3/Hari
No Bulan M3/Bulan Debit Rata-

Rata M3/Hari
1 Juli 16.142 521
2 Agustus 9.358 334
3 September 14.434 466
4 Oktober 14.569 486
5 November 13.515 436
6 Desember 13.763 459

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN PRASANARA RUMAH SAKIT
BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
2.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

2.1.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
TOLOK LOKASI
DAMPAK SUMBER REALISASI KETERANGAN
NO UKUR PENGELOLAA BERDASARKAN
LINGKUNGAN DAMPAK DILAPANGAN SAAT (Gambar/Foto/Tabel/Grafik/Hambatan/Dll)
DAMPAK N DOKUMEN RKL
PEMANTAUAN
1 Gangguan Kendaraan Kemacetan Lingkungan - Menempatkan - Telah

Lalu Lintas pengunjung, lalu lintas Rumah sakit petugas pada menempatkan Menempatkan petugas
pasien, dan pintu masuk petugas pada
karyawan pada jam jam pintu masuk pada saat jam sibuk
sibuk pada jam sibuk
- Menyediakan - Penambahan area
area parkir untuk lahan
yang memadai parkir kendaraan
pengunjung dan
karyawan
Area parkir memadai
DAMPAK TOLOK LOKASI REALISASI
N SUMBER KETERANGAN
LINGKUNGA UKUR PENGELOLAA BERDASARKAN DILAPANGAN
O DAMPAK (Gambar/Foto/Tabel/Grafik/Hambatan/Dll)
N DAMPAK N DOKUMEN RKL SAAT
PEMANTAUAN
2 Penurunan Pengoperasia SK Gub Area kegiatan Penanaman dan Telah dilakukan

kualitas n Insinerator Jatim No. atau area pelestarian penanaman
udara RS..... 129 Tahun insinerator pohon/penghijaua pohon/penghijaua
1996 sampah medis n di sekitar n dengan jarak
tentang Rumah sakit penanaman antar
Baku mutu dengan jarak pohon 3 meter
udara penanaman antar dan jumlah pohon
ambien dan pohon 3 meter, sebanyak 500
emisi dengan jumlah pohon
sumber 500 pohon
tidak
bergerak
N SUMBER KETERANGAN
PEMANTAUAN
3 Penurunan Pengoperasia Baku mutu IPAL dan - Menambahkan - Telah

kualitas air n rawat inap limbah cair Badan air atau pre treatment di mengoperasi IPAL
sungai dan rawat sesuai sungai dalam lokasi kan IPAL
jalan dengan radius 200 m laboratorium, secara optimal
PermenLH laundry dan dan
No. 05 unit gizi berdasarkan
Tahun 2015 sebelum limbah SOP
cair di salurkan - Telah
ke IPAL menambahkan
- Mengoperasikan pre tratment di
IPAL secara lokasi
optimaldan laboratorium,
berdasarkan laundry dan
SOP unit gizi
- Memasang titik - Telah
koordinat melengkapi
sampling flow meter
- Memasang flow pada inlet dan
meter di outlet outlet IPAL
Flow Meter
N SUMBER KETERANGAN
PEMANTAUAN
4 Timbulan Pengoperasia - PP 101 Lokasi area - Mengalokasikan - Telah membuat

limbah B3 n rawat inap, Tahun pelayanan TPS limbah TPS limbah
rawat jalan, 2014 rumah sakit padat B3 padat B3
ruang tentang (rawat inap, - Menyimpan - Telah
operasi dan Pengelola rawat jalan, limbah B3 menyimpan
laboratorium an LB3 ruang operasi dengan limbah B3
dan persyaratan dengan
- PermenL laboratorium) khusus untuk persyaratan
H No. dan TPS LB3 menghindari khusus untuk
P56 serta tumpahan B3 menghindari
Tahun Insinerator - Pemusnahan tumpahan B3
2015 sampah medis - Telah
dengan cara di memusnahkan
bakar di lokasi sampah medis
insinerator dan dengan cara di
sesuai dengan bakar di
SOP insinerator
- Abu bekas - Abu bekas
pembakaran pembakaran
insinerator di dari insinerator
serahkan ke telah
pihak ke-3 yang diserahkan
telah memiliki kepada pihak
izin pengolahan ke-3 (PT PPLi)
limbah B3 yang telah
memiliki izin
- Telah memiliki
kontrak
kerjasama
dengan Pihak
Ke 3 yang
berizin (PT.
N SUMBER KETERANGAN
PEMANTAUAN
PPLI)
N SUMBER KETERANGAN
PEMANTAUAN
5 Gangguan Pelayanan Angka Rumah sakit - Pemakaian APD - Pemakaian APD

Kesehatan pasien infeksi - Pemberian hampir 100%
Lingkungan Imunisasi - Imunisasi
- Mengelola hepatitis B
kebersihan atau diberikan pada
housekeepeng petugas medis
rumah sakit dan non medis
- Mengelola yang beresiko
makanan sesuai tinggi
persyaratan - Kebersihan
- Mengelola air dikelola oleh
bersih sesuai pihak ke – 3
dengan standard (vendor CS)
- Mengelola - Makanan di
kualitas udara di kelola sesuai
ruang OK agar dengan HACCP
sesuai dengan - Mengelola air
standard dengan bersih dengan
melengkapi heap unit WTP dan
flter RO
- Telah
melakukan
pengelolaan
kualitas udara
di ruang OK
agar sesuai
dengan
standard
dengan
melengkapi
heap flter
*Dalam sub bab ini lampirkan pula foto/dokumentasi di lokasi kegiatan, foto-foto tersebut diantarannya : foto
penghijauan, foto tempat pembuangan Limbah padat & cair, peralatan K3 dll
2.1.2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
KOMPONEN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN

DAN DOKUMEN RPL REALISASI PELAKSANAAN
PARAMETE
R SUMBER HASIL PEMANTAUAN
NO
LINGKUNGA DAMPAK (Hasil labor/grafik/dll)
LOKASI METODE TOLOK UKUR LOKASI METODE TOLOK UKUR
N
YANG
DIPANTAU
1 Gangguan Kendaraan Lingkungan Pengamatan Tidak adanya Lingkungan Pengamatan Tidak adanya
lalu lintas pengunjung, rumah langsung gangguan lalu lintas Rumah langsung gangguan lalu
pasien dan sakit Mas kondisi lalu di sekitar lokasi sakit kondisi lalu lintas di sekitar
karyawan Amsyar lintas rumah sakit ……………… lintas lokasi rumah
Kasongan . sakit
2 Penurunan Pengoperasia Lokasi IPAL Dilakukan Baku mutu limbah Lokasi IPAL Dilakukan Baku mutu Pemeriksaan limbah cair
kualitas air n rumah rumah pengambilan cair sesuai dengan SK rumah sakit pengambilan limbah cair rumah sakit telah dilakukan
permukaan sakit sakit sampel air Gub. Kalimantan sampel air sesuai dengan setiap bulan sekali pada lokasi
limbah Tengah No.15 Tahun dilokasi inlet in let dan outlet, dengan Hasil
dilokasi inlet 2000 dan outlet SK Gub. analisa laboratorium limbah
dan outlet pada IPAL Kalimantan cair seperti terlampir.
pada IPAL setiap 1 Tengah No.15
setiap 1 bulan sekali Tahun 2000
bulan sekali dan
dan diujikan
DAN SUMBER DOKUMEN RPL REALISASI PELAKSANAAN HASIL PEMANTAUAN
NO
PARAMETE DAMPAK (Hasil labor/grafik/dll)
R
diujikan dilaboratori
dilaboratori um yang
um yang terakreditasi
terakreditasi KAN
KAN (Laboratoriu
sehingga m BLH
diketahui Provinsi
nilai Jawa
masing- Timur),
masing sehingga
parameter diketahui
yang di uji nilai
masing-
masing Pemeriksaan up stream dan
parameter downstream air sungai 3
Sampling di yang di uji bulan sekali telah dilakukan,
lokasi dengan Hasil analisa
upstream Sampling di laboratorium seperti
dan down lokasi terlampir.
stream air upstream
sungai 3 dan down
bulan sekali stream air
sungai 3
bulan sekali
4 Timbulan Pengoperasia Lokasi area Pengamatan PP 101 Tahun 2014 Lokasi area Pengamatan PP 101 Tahun Hasil pemantauan dan
limbah B3 n rawat inap, rumah kondisi tentang pengelolaan rumah sakit kondisi 2014 tentang pengukuran volume limbah
rawat jalan, sakit (rawat limbah B3 di limbah B3 (rawat inap, limbah B3 di pengelolaan B3 pada semester 2 tahun
ruang inap, rawat lapangan rawat jalan, lapangan limbah B3 2016 seperti disajikan pada
operasi dan jalan, dan PermenLHK P56 ruang dan grafik di bawah ini :
laboratorium ruang pengukuran Tahun 2015 tentang operasi dan pengukuran PermenLHK P56
operasi dan volume Pengelolaan Limbah laboratoriu volume Tahun 2015
laboratoriu limbah Medis di Fasyankes m) limbah tentang
NO
R
m) medis yang medis yang Pengelolaan

dihasilkan dihasilkan Limbah Medis di
Fasyankes
5 Kesehatan Pelayanan Ruang Pengukuran Permenkes RI 1204 Ruang Pengukuran Permenkes RI Hasil Pengukuran kualitas
Lingkungan pasien Pelayanan kualitas tahun 2004 tentang Pelayanan lingkungan 1204 tahun 2004 lingkungan fisik terlampir
rumah lingkungan Persayaratan Kesling rumah sakit fisik telah tentang
sakit fisik (suhu, RS dilakukan Persayaratan
kelembaban, oleh Lab Kesling RS
pencahayaa BBTKL
n, setiap 3
kebisingan) bulan sekali
di tempat
kerja kerja
setiap 3
bulan sekali Permenkes RI 416 Ruang ICU, Permenkes RI
Ruang ICU, tahun 1990 tentang OK, Pemeriksaan 416 tahun 1990
OK, Pemeriksaan kualitas air bersih Neonatus, kualitas air tentang air bersih
Neonatus, laboratoriu dan bersih yang
dan m kualitas laboratoriu dilakukan
laboratoriu air bersih m oleh Lab
NO
R
m setiap 3 BBTKL
bulan sekali setiap 3
Permenkes RI 1204 bulan sekali Permenkes RI
tahun 2004 tentang ruang ICU, 1204 tahun 2004
ruang ICU, Persayaratan Kesling OK, Pemeriksaan tentang
OK, Pemeriksaan RS Neonatus, kualitas Persayaratan
Neonatus, laboratoriu Gizi dan udara ruang Kesling RS
Gizi dan m kualitas laboratoriu yang
laboratoriu Udara ruang m dilakukan Hasil Lab Kualitas Air
m (Biologis) oleh Lab Terlampir
setiap 3 Permenkes RI 1204 BBTKL Permenkes RI Hasil Pemeriksaan kualitas
bulan sekali tahun 2004 tentang setiap 3 1204 tahun 2004 udara ruangan (biologis)
Persayaratan Kesling Dapur bulan sekali tentang terlampir
Dapur Pemeriksaan RS Persayaratan
kualitas Pemeriksaan Kesling RS
makanan sample
dan makanan
minuman dan
setiap 3 minuman
bulan sekali Permenkes RI 1204 yang Permenkes RI Hasil pemeriksaan sample
tahun 2004 tentang dilakukan 1204 tahun 2004 makanan dan minuman
Persayaratan Kesling Ruang oleh Lab tentang terlampir
Ruang RS Pelayanan BBTKL Persayaratan
Pelayanan Pemantauan setiap 3 Kesling RS
kebersihan bulan sekali
atau house Pengamatan
keeping kebersihan
rumah sakit atau
setiap hari housekeepin
g ruangan
SUMBER HASIL PEMANTAUAN
NO DAN DOKUMEN RPL REALISASI PELAKSANAAN
DAMPAK (Hasil labor/grafik/dll)
PARAMETE LOKASI METODE TOLOK UKUR LOKASI METODE TOLOK UKUR
R
Untuk hasil pemantauan berupa hasil laboratorium, grafik, dll jika tidak memungkinkan dapat disampaikan di luar tabel ini
(pembahasan tersendiri)
Lokasi pemantauan diharapkan disampaikan secara jelas, jika memungkinkan disampaikan dalam bentuk gambar dimana
lokasi pemantauan baik yang direncanakan maupun yang dilaksanakan beserta foto saat pengambilan sampel labolatorium
2.2. EVALUASI
Evaluasi disampaikan per komponen lingkungan sebagai berikut :
2.2.1. Gangguan Lalu Lintas
A. Evaluasi Kecenderungan
Hasil pengamatan dilapangan jumlah kendaraan pengunjung,
karyawan maupun pasien semakin bertambah banyak di lokasi
rumah sakit. Adapun data ditampilkan sebagai berikut :
Tabel 4 Hasil Pengamatan Jumlah Kendaraan di Wilayah Parkir
Sumber : Hasil pengamatan di lapangan selama 14 hari (Tgl 4

s/d/17 Jan 2017)
B. Evaluasi Tingkat Kritis
Dari hasil pengamatan di lapangan luas lahan parkir untuk
kendaraan bermotor roda dua dan kendaraan roda empat
dirasakan kurang, hal ini dapat dilihat dari parkir roda dua di
Instalasi Rawat Jalan dimana terjadi tingkat kepadatan yang
cukup tinggi dan menganggu khususnya untuk akses masuk dan
keluar nya
C. Evaluasi Penataan
Penambahan bangunan parkir roda dua untuk pengunjung
rumah sakit, karena lahan yang tersedia masih kurang.
Adapun untuk tingkat kepatuhan RS dalam pemenuhan segala
ketentuan yang terdapat dalam izin atau pelaksanaan dalam
dokumen RKL-RPL adalah sebagai berikut
No No Surat Izin Judul Status
Penaatan
1 Peraturan Manajemen dan Ditaati
Pemerintah No.32 Rekayasa, analisis
Tahun 2011 dampak serta
manajemen kebutuhan
lalu lintas
2 SK Dinas Rekomendasi ANDAL Di Taati
Perhubungan Kota LALIN
Surabaya No…..
2.2.2. Penurunan Kualitas Udara

Hasil pemantauan kualitas udara emisi dari cerobong incinerator
untuk setiap parameter yang di ukur adalah sebagai berikut :
Grafik Hasil Pengamatan Kualitas Udara

Pada Insinerator Merk Hoval, CMC, SLI 02 dan SLI 03

Sedangkan grafik kualitas udara emisi yang di keluarkan dari
cerobong boiler adalah sebagai berikut :
SO2
160
140 Standard (Baku Mutu)
120 SO2 Boiler B (1A)
100 SO2 Boiler B (1B)
mg/NM3
80 SO2 Boiler 2
60 SO2 Boiler 3
40 SO2 Boiler 4
20
0
Okt- Apr- Aug- Apr- Aug-
14 15 15 16 16
NO2
700
600
Standard (Baku Mutu)
500 NO2 Boiler B (1A)
400 NO2 Boiler B (1B)
mg/NM3
NO2 Boiler 2
300 NO2 Boiler 3
200 NO2 Boiler 4
100
0
Okt- Apr- Aug- Apr- Aug-
14 15 15 16 16

Untuk grafik kualitas udara yang dikeluarkan dari cerobong emisi
genset rumah sakit sebagai berikut.
SO2
900
800 800 800 800
700 Standard (Baku Mutu)
600 SO2 Genset MTU
SO2 Genset Graha Amerta
500 SO2 Genset Cummin GBPT
SO2 Genset Mitsubishi GDC
400
SO2 Genset IGD
300
200
100
0 17
1 18
12
9
5
1
Apr-16 Aug-16 Apr-18
NO2
1200
1000 1000 1000 1000 Standard (Baku Mutu)

Linear (Standard (Baku Mutu))
800 NO2 Genset MTU
714
706 NO2 Genset Graha Amerta
600 NO2 Genset Cummin GBPT
496 492
482 NO2 Genset Mitsubishi GDC
400 NO2 Genset IGD
302
200
0
Apr-16 Aug-16 Apr-18
CO
700
600 600 600 600 Standard (Baku Mutu)
500 504 507
485
CO Genset MTU
440 CO Genset Graha Amerta
400 CO Genset Cummin GBPT
300 316
303 CO Genset Mitsubishi GDC
CO Genset IGD
200
100
LAPORAN SEMESTER
0 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN
PRASANARA RUMAH Apr-16 Aug-16 Apr-18
SAKIT
Dari hasil pemantauan kualitas udara emisi baik boiler, genset
dan incinerator hasilnya masih dibawah baku mutu yang
dipersyaratkan. Namun demikian ada parameter yang perlu
mendapatkan perhatian yaitu partikulat, sehingga diperlukan
pemeliharaan pada alat scrabber sebagai pengendali partikel
secara rutin agar tidak melebihi baku mutu.
Diperlukan perawatan peralatan pengendali pencemaran udara
emisi pada cerobong incinerator yaitu scrabber secara rutin dan
penambahan penghijauan di sekitar lokasi insinerator.

dokumen RKL-RPL terkait dengan komponen kualitas udara
adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Keputusan Kementrian izin operasional Ditaati
Lingkungan Hidup dan Incenerator
Kehutanan No. 08.7.04
Tahun 2015 tanggal 22
April 2015
2 Kep.03/Bapedal/09/1995 Persyaratan Di Taati
Pengelolaan LB3
(Baku Mutu Udara
Emisi untuk
Insinerator)
3 Pergub Jatim No. Baku Mutu Udara Di taati

10/2009 Emisi untuk Boiler
4 PerMenLH No.13 Tahun Baku Mutu Udara Di taati

2009 Emisi untuk Genset
2.2.3. Penurunan Kualitas Air Permukaan


Hasil pemantauan kualitas air limbah pada semester 2 tahun
2017 adalah sebagai berikut :
TSS
35
30
25
20 Standard (Baku
Mutu)
15
TSS IPAL Sentral
mg/l
10
5
0
No 16
Ag i'16
Se 016
O k 16
De 16
6
01
0
0
20
l
2
'2
t'2
s'2
Ju
st'
p'
pt
BOD5
35
30
25
20 Standard (Baku
Mutu)
15
BOD5 IPAL Sentral
mg/l
10
5
0
Se 016
Ok 1 6
De 16
6
Ag li'16
No 016
01
0
20
2
'2
t'2
s'2
Ju
st'
p'
pt
COD
90
80
70
60
50 Standard (Baku
Mutu)
40
COD IPAL Sentral
mg/l
30
20
10
0
6 6 6 6 6 6
uli'1 '201 '201 '201 '201 '201
J st pt Okt op Des
Ag Se N

NH3-N
1.2
1
0.8
0.6 Standard (Baku Mutu)
NH3-N IPAL Sentral
mg/l
0.4
0.2
0
6 6 6 6 6 6
uli'1 '201 '201 '201 '201 '201
J st pt kt p s
Ag Se O No De
PO4
2.5
2
1.5 Standard (Baku Mutu)
1 PO4 IPAL Sentral
mg/l
0.5
0
6 6 6 6 6 6
li'1 01 01 01 01 01
Ju st'2 pt'2 kt'2 p'2 es'2
Ag Se O No D
Kuman Gol. Coli

12,000
10,000
8,000
6,000 Standard (Baku Mutu)
/100 ml
Coli IPAL Sentral

4,000
2,000
0 150
st' 6
t' 6
p' 6
s'2 6
6
pt 6
Ag uli'1
De 01
Se 201
Ok 0 1
No 201
01
2
'2
J

Dari hasil pemantauan kualitas limbah cair, maka hasilnya masih
dibawah baku mutu yang dipersyaratkan berdasarkan SK
Gubernur Jatim No. 73 Tahun 2013. Namun demikian ada
parameter yang perlu mendapatkan perhatian yaitu parameter
Phospat pada bulan Nop 2016, sehingga diperlukan perbaikan
pada kinerja IPAL agar limbah cair yang di olah selalu memenuhi
bawah baku mutu yang di standardkan.
Dilakukan perbaikan pada pre treatment unit laundry agar
parameter phospat selalu memenuhi baku mutu limbah cair
dokumen RKL-RPL terkait dengan komponen kualitas air adalah
sebagai berikut
Penaatan
1 Surat Keputusan Kepala Izin Pembuangan Air Ditaati
Badan Lingkungan Hidup Limbah
Nomor :
660.31/12/436.7.2/2015
2 Peraturan Gubernur Baku mutu air Di Taati
Provinsi Jawa Timur No. limbah bagi industri
72 tahun 2013 dan/atau kegiatan
usaha lainnya
2.2.4. Timbulan Limbah B3

Hasil pencatatan limbah B3 pada TPS LB3 jumlah terbanyak
adalah abu pasca bakar incinerator dan lampu TL bekas. Pada
tahun 2016 RS …... telah bekerjasama dengan PT. PPLI dalam
pengelolaan Limbah B3.
Kinerja Pengelolaan limbah medis (infeksius) sebagaimana
ditunjukkan pada grafik di bawah ini.

Dalam pengelolaan timbulan LB3 hal yang perlu di perhatikan
adalah pengelolaan limbah B3 mulai dari sumber penghasil
sampai dengan pengolahannya dan residu akhir harus sesuai
dengan standard operasional prosedur
Pengelolaan timbulan limbah B3 yang ada di RS harus sesuai
dengan standard atau regulasi pemerintah. Adapun untuk tingkat
kepatuhan RS dalam pemenuhan segala ketentuan yang terdapat
dalam izin atau pelaksanaan dalam dokumen RKL-RPL terkait
dengan komponen Timbulan Limbah B3 adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Peraturan Pemerintah No. Pengelolaan Limbah Di Taati
101 Tahun 2014 B3
2 Peraturan Menteri LHK Pengelolaan Limbah Di Taati
No.P56 Tahun 2015 B3 di Fasyankes
3 Keputusan Kepala Badan Izin Penyimpanan Ditaati
Lingkungan Hidup No. Sementara Limbah
660.1/1127/436.7.2/201 Bahan Berbahaya
4 dan Beracun
4 PT. Prasadha Pamunah Kontrak Kerjasama Di Taati

Limbah Industri (PT. PPLI) RS …. Dengan PT
Nomor : PPLI dalam

Penaatan
1 Peraturan Pemerintah No. Pengelolaan Limbah Di Taati
101 Tahun 2014 B3
2 Peraturan Menteri LHK Pengelolaan Limbah Di Taati
No.P56 Tahun 2015 B3 di Fasyankes
116/12681.1/301/2016 mengolah LB3
.
2.2.5. Kesehatan Lingkungan
Dalam kegiatan pengelolaan kesehatan lingkungan aspek yang
dipantau diantaranya adalah air bersih, sample makanan dan
minuman, kebersihan lingkungan, dan kebersihan penjamah
makanan dll.

Kualitas air bersih perlu mendapatkan perhatian lebih serius, hal
ini dikarenakan masih ditemukannya parameter kualitas air
bersih pada parameter bakteriologis yang belum memenuhi baku
mutu yang di standardkan berdasarkan Permenkes No. 416
Tahun 1990.
Perlu penambahan pre treatmen dengan memasang dosing pump
chlorine pada air bersih yang ada di tendon, agar parameter
bakteriologis air bersih memenuhi baku mutu yang di
standardkan.
dokumen RKL-RPL terkait dengan komponen Kesehatan
Lingkungan adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Permenkes No. 1204 Persyaratan Kesehatan Di Taati
Tahun 2004 Lingkungan Rumah
Sakit

BAB III
KESIMPULAN
ISINYA TENTANG :
Uraikan dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan
pula temuan dan usulan untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup selanjutnya, yaitu:
1. Kesimpulan mengenai efektivitas pengelolaan lingkungan hidup dan
kendala-kendala yang dihadapi;
2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan
lingkungan dan pemantauan lingkungan dengan rencana pengelolaan dan
pemantauan dalam dokumen RKL dan RPL atau UKL-UPL.
Dalam hal terdapat usulan perubahan untuk rencana perbaikan pelaksanaan

pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup, maka usulan tersebut harus
didasarkan atas data hasil pemantauan. Usulan tersebut wajib dikomunikasikan
untuk mendapatkan persetujuan dari instansi yang ditugasi mengelola lingkungan
hidup.
Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bentuk ketaatan dalam

pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup di lokasi
kegiatan dan atau usaha kami.
Surabaya,..........20....
RSUD. ...................................
Materai
(.................nama..................)
Jabatan

BAB III
CONTOH KESIMPULAN
Secara umum pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan

lingkungan di RS/PT …….. seperti yang telah di uraikan pada
BAB II, menunjukkan bahwa upaya pengelolaan dan pemantauan
lingkungan telah dilakukan dengan baik dan sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam dokumen RKL-RPL RS ……….
Beberapa kesimpulan yang dapat ditarik pada pelaksanaan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan adalah sebagai berikut :
1. Limbah cair
Limbah cair yang di hasilkan dari aktivitas RS …. telah
ditangani dengan baik, dimana untuk beberapa parameter
yang telah dilakukan pemeriksaan di laboratorium yang
terakreditasi KAN yaitu Laboratorium BLH Provinsi Jawa
Timur selama bulan Januari sampai dengan bulan Juni tahun
2016, untuk 6 parameter yang diperiksa yaitu parameter TSS,
BOD5, COD, NH3, PO4 dan kuman golongan koli berdasarkan
Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur No. 72 tahun 2013
telah memenuhi baku mutu limbah cair yang dipersyaratkan.
2. Kualitas Udara
Kualitas udara emisi yang di keluarkan dari cerobong
pembakaran sampah medis milik RS….. berdasarkan hasil
pemeriksaan kualitas udara emisi oleh laboratorium Syslab
pada tanggal 15 Agustus 2016 untuk parameter partikulat,
SO2, NO2, HF, CO, HCl, HC, As, Cd, Cr, Pb, Hg, Ti dan Opacity
masih di bawah baku mutu yang di persyaratkan sesuai
dengan keputusan Bapedal No. Kep 03/Bapedal/09/1995,
sehingga tidak menyebabkan terjadinya penurunan kualitas
udara yang ada di sekitar RS. Untuk hasil pemeriksaan
kualitas udara emisi pada boiler dilakukan oleh laboratorium
Syslab yang dilaksanakan pada tanggal 16 Agustus 2016
untuk Boiler B (1A), Boiler B (1B) dan Boiler B2, B3 Hoval dan
Boiler B4 Kessel. Berdasarkan dari hasil pemeriksaan emisi
boiler bahwa untuk parameter yang diperiksa yaitu SO 2 dan
NO2 masih berada di bawah baku mutu kualitas udara pada
boiler berdasarkan Peraturan Gubernur Jatim No. 10 tahun
2009, begitupun dengan hasil pemeriksaan udara emisi yang
dikeluarkan dari cerobong genset masih berada di bawah
baku mutu berdasarkan PermenLH No. 13 tahun 2009 untuk
parameter partikulat, SO2, NO2, CO dan Opacity.
3. Timbulan Limbah B3
Timbulan limbah B3 berupa sisa kemasan obat kadaluarsa,
lampu bekas, fixer dan developer serta sludge dan abu pasca
bakar di yang simpan di lokasi TPS Limbah B3, telah di kirim
kepada pihak ke-3 yang berizin Kementrian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan yaitu PT. PPLI.
Adapun untuk penanganan limbah padat medis dan non medis
yang dilakukan di RS …… telah berjalan dengan baik dan
semua limbah padat dapat tertangani dengan baik di
Incenerator, sedangkan untuk limbah non medis di lakukan
pengumpulan di TPS non B3 yang dimanfaatkan sebagai
kompos dan yang lainnya di buang ke TPA Benowo Surabaya.
4. Kesehatan Lingkungan
Upaya meningkatkan kesehatan lingkungan di RS …… telah
dilaksanakan dengan cara melakukan pengawasan kondisi
lingkungan kerja yang ada di rumah sakit melalui
pemeriksaan kondisi lingkungan fisik dan analisa laboratorium
untuk kualitas air minum, air bersih, makanan, dan minuman
(secara fisik dan bakteriologis) dll.
Dari semua uraian di atas maka dapat disimpulkan

bahwa RS ……. dalam aktivitasnya senantiasa selalu
memperhatikan kondisi lingkungan dengan senantiasa

melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai
dengan yang tercantum pada dokumen RKL-RPL.
Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bentuk ketaatan

dalam pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
hidup di lokasi kegiatan dan atau usaha kami.
Surabaya, Desember 2017
Direktur RS…. …….
Materai
(……………………………)
Catatan : Format diatas adalah Format Minimal dalam

penyusunan laporan, sehingga pemrakarsa dapat menyampaikan
data-data lain yang bermanfaat bagi laporan tersebut

LAMPIRAN
1. Dokumen Perizinan Yang Di Miliki

2. Kontrak Kerjasama Pengolahan LB3 Dengan Pihak Ke-3
3. Hasil Analisa Laboratorium
4. Dokumen Waste Manifest
5. Log Book sampah medis atau LB3


LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp.(0536) 4041041,Fax.4041041

PELAKSANAAN DOKUMEN RKL-RPL/UKL-UPL

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

Nama Pemrakarsa : RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

No. SK Izin Lingkungan : 503/016/Sek-LH/IL/DPM-PTSP/

Nama Penanggung Jawab : dr.AGNES NISSA PAULINA

2. Izin penyimpanan limbah B3

B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Nama Usaha/Kegiatan : RSUD Mas Amsyar Kasongan

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

Dengan batas-batas lokasi sebagai berikut :

(Lengkapi dengan peta/gambar lokasi dan peta/gambar site plan)

Pada saat pemantauan dilaksanakan, jenis dan/atau tahapan

 Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

4. Pelayananan Penunjang Medik dan Non Medik

 Alur Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien di RSUD Mas Amsyar

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

No Jenis Tenaga Kerja/Profesi Jumlah

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (Ha)

c. Pemanfaatan Listrik/Energi : PLN ...............Kwh/KVA, Diesel ...........

d. Penangganan Limbah B3 bekerjasama dengan Pihak-ke 3

No Nama Pihak Ke -3 No MOU

1 PT. Kahayan Mitra Internusa 445/177.1/TU-RSUD/II/2021

e. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu

A. Limbah cair dari kegiatan RS

Jumlah Sampah Medis Bulan Juli – Desember 2021

No Bulan Jumlah Sampah (Kg)

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

 Limbah cair : 450,33 M3/Hari

No Bulan M3/Bulan Debit Rata-

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

2.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

1 Gangguan Kendaraan Kemacetan Lingkungan - Menempatkan - Telah

2 Penurunan Pengoperasia SK Gub Area kegiatan Penanaman dan Telah dilakukan

3 Penurunan Pengoperasia Baku mutu IPAL dan - Menambahkan - Telah

4 Timbulan Pengoperasia - PP 101 Lokasi area - Mengalokasikan - Telah membuat

5 Gangguan Pelayanan Angka Rumah sakit - Pemakaian APD - Pemakaian APD

2.1.2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

KOMPONEN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN

m) medis yang medis yang Pengelolaan

Tabel 4 Hasil Pengamatan Jumlah Kendaraan di Wilayah Parkir

Sumber : Hasil pengamatan di lapangan selama 14 hari (Tgl 4

2.2.2. Penurunan Kualitas Udara

Grafik Hasil Pengamatan Kualitas Udara

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

1000 1000 1000 1000 Standard (Baku Mutu)

Adapun untuk tingkat kepatuhan RS dalam pemenuhan segala

3 Pergub Jatim No. Baku Mutu Udara Di taati

4 PerMenLH No.13 Tahun Baku Mutu Udara Di taati

2.2.3. Penurunan Kualitas Air Permukaan

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

Kuman Gol. Coli

Coli IPAL Sentral

LAPORAN SEMESTER 2 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SARANA DAN

2.2.4. Timbulan Limbah B3