SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : DESAK MADE INDAH KOMALA DEWI
Tempat, Tanggal Lahir : 03 Juni 1987
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3275094306870008
No. Telepon : +6281286455655
Email : dewikomala470@gmail.com
Alamat : BR BATUNUNGGUL, Desa/Kelurahan Batununggul, Kec.
Nusa Penida, Kab. Klungkung, Provinsi Bali
Lokasi Usaha : JL PENDET NO 40 BLAHKIUH ABIANSEMAL BADUNG ,
Desa/Kelurahan Abiansemal, Kec. Abiansemal, Kab. Badung,
Provinsi Bali
47721-Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk
Kegiatan Usaha :
Manusia Di Apotik

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Klungkung, 8 Desember 2023

ttd.
(DESAK MADE INDAH
KOMALA DEWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Perdagangan Eceran
JL PENDET NO 40 BLAHKIUH ABIANSEMAL BADUNG
24 Barang Dan Obat
1 , Desa/Kelurahan Abiansemal, Kec. Abiansemal, Kab. 47721
M² Farmasi Untuk Manusia
Badung, Provinsi Bali
Di Apotik