SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : SUNG LAI
Tempat, Tanggal Lahir : Kab. bintan 05 November 1978
No. Identitas (KTP/Paspor) : 2101040511780002
No. Telepon : 82285552726
Email : sunglai2023@gmail.com
Alamat : KP. MELAYU RT/RW 002/001 KEL.DESA GUNUNG KIJANG
KEC.GUNUNG KIJANG KAB. BINTAN, Desa/Kelurahan
Gunung Kijang, Kec. Gunung Kijang, Kab. Bintan, Provinsi
Kepulauan Riau
Lokasi Usaha : Jalan Korindo - Kawal, Desa/Kelurahan Sungai Lekop, Kec.
Bintan Timur, Kab. Bintan, Provinsi Kepulauan Riau
47736-Perdagangan Eceran Perlengkapan Pengendara
Kegiatan Usaha :
Kendaraan Bermotor

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bintan, 5 April 2023

ttd.
(SUNG LAI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jalan Korindo - Kawal, Desa/Kelurahan Sungai Perdagangan Eceran

800
1 Lekop, Kec. Bintan Timur, Kab. Bintan, Provinsi 47736 Perlengkapan Pengendara
M²
Kepulauan Riau Kendaraan Bermotor