SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : SULAIMAN
Tempat, Tanggal Lahir : 13 Agustus 1967
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3603231308670003
No. Telepon : +628980811335
Email : widiasafitri@orderizin.com
Alamat : Jl. BPP sebelah Perumahan Cahaya Residen.,
Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota
Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Nama Pelaku Usaha : PT SUBAZMAN GEMILANG PRIMA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palembang, 6 Juli 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(SULAIMAN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Perkebunan

300
1 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 01262 Buah Kelapa
M²
Provinsi Sumatera Selatan Sawit

Perkebunan
Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Karet Dan
300
2 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 01291 Tanaman
M²
Provinsi Sumatera Selatan Penghasil Getah
Lainnya

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Angkutan

300
3 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 49431 Bermotor untuk
M²
Provinsi Sumatera Selatan Barang Umum

Aktivitas
Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,
300 Ekspedisi
4 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 52294
M² Muatan Pesawat
Provinsi Sumatera Selatan
Udara (EMPU)

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Real Estat Yang
300
5 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 68111 Dimiliki Sendiri
M²
Provinsi Sumatera Selatan Atau Disewa

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,

300 Pertambangan
6 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 05100
M² Batu Bara
Provinsi Sumatera Selatan

Pengumpulan
Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,
300 limbah dan
7 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 38110
M² sampah tidak
Provinsi Sumatera Selatan
berbahaya

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Pengumpulan

300
8 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 37011 Air Limbah Tidak
M²
Provinsi Sumatera Selatan Berbahaya

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Konstruksi

300
9 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 42201 Jaringan Irigasi
M²
Provinsi Sumatera Selatan dan Drainase

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,

300
10 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 42914 Pengerukan
M²
Provinsi Sumatera Selatan

Perdagangan
Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,
300 Besar Makanan
11 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 46339
M² Dan Minuman
Provinsi Sumatera Selatan
Lainnya

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,

300 Konstruksi
12 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 41011
M² Gedung Hunian
Provinsi Sumatera Selatan
 Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, 300 Perdagangan
13 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, M² 46900 Besar Berbagai
Provinsi Sumatera Selatan Macam Barang

Perdagangan
Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,
300 Besar Gula,
14 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 46331
M² Coklat Dan
Provinsi Sumatera Selatan
Kembang Gula

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Angkutan

300
15 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 49432 Bermotor untuk
M²
Provinsi Sumatera Selatan Barang Khusus

Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen, Perdagangan

300
16 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 46332 Besar Produk
M²
Provinsi Sumatera Selatan Roti

Perdagangan
Jl. BPP RT 017 RW 005 sebelah Perumahan Cahaya Residen,
300 Besar Minuman
17 Desa/Kelurahan Talangjambe, Kec. Sukarami, Kota Palembang, 46334
M² Non Alkohol
Provinsi Sumatera Selatan
Bukan Susu