BADAN PENGELOLA HIPPAM

“TIRTA BUANA” No. Saluran

RW 13 Kel. Bandungrejosari Kec. Sukun Malang
Kantor Sekretariat : JL. Abdul Jalil No. 1 . Malang
(Balai Serba Guna RW 13) 13.
No. HP : 0821- 3969 - 8305

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA/PELANGGAN HIPPAM

DATA PELANGGAN :
1. Nama : ...........................................................................
2. Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................................
3. No. KTP : ...........................................................................
4. Jenis Kelamin : ...........................................................................
5. Pekerjaan : ...........................................................................
6. Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
7. Jumlah Pengguna : ........ ( Pria ) , ........ ( Wanita ) , ............ KK
8. No. Telp/Hp : ...........................................................................

Mengajukan pendaftaran untuk menjadi anggota/pelanggan Air Bersih yang

dikelola oleh Badan Pengelola HIPPAM “TIRTA BUANA” RW 13 Kelurahan
Bandungrejosari.
Demikian permohonan ini kami buat dan kami bersedia mematuhi segala
peraturan, tata tertib serta ketentuan yang diberlakukan di dalam HIPPAM “TIRTA
BUANA”.

Malang , .......................... 20.....

Mengetahui,
Ketua RT ____ Pemohon

_____________________ ____________________

Disetujui, Mengetahui,
Ketua BP. HIPPAM TIRTA BUANA Ketua RW 13

_____________________ ____________________
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................
2. Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................................
3. Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Menyatakan bersedia menjadi anggota/pelanggan HIPPAM “TIRTA BUANA” dan akan memenuhi
serta mentaati peraturan dan ketetapan yang berlaku, sebagai berikut :
1. Bersedia mentaati peraturan yang telah dibuat oleh BP. HIPPAM.
2. Bersedia memelihara dan mengamankan instalasi pipa air bersih yang ada.
3. Bersedia membayar biaya pemasangan saluran baru sesuai ketentuan HIPPAM.
4. Bersedia membayar iuran bulanan dengan biaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku setiap
bulannya.
5. Pembayaran rekening air HIPPAM dilakukan setiap tanggal 1 s/d 15 dibulan berjalan.
6. Bersedia membayar iuran pokok dan dendanya apabila terlambat membayar sesuai tanggal yang
telah ditentukan.
7. Apabila selama 3 bulan berturut-turut ternyata tidak dapat melunasi, maka saya bersedia diputus
sementara instalasinya.
8. Bersedia melunasi tunggakan yang tersisa beserta dendanya plus biaya administrasi apabila saya
menyambung kembali saluran air HIPPAM.
9. Tidak melakukan tindakan atau perbuatan yang merugikan keberlangsungan HIPPAM TIRTA
BUANA.

Pemohon

_________________