PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan R. Wijaya No. 60 Mojokerto Kode Pos 61321 Jawa Timur
website : dpupr.mojokertokab.go.id
Telp/Fax. (0321) 321958

NOTULENSI

Nama Kegiatan : Konsultasi dan Tinjau Lapangan Rumah Pompa PT. Multi Bintang
Indonesia lokasi Desa Jatilangkung
Hari dan Tanggal : Jum’at, 19 Agustus 2022
Lokasi : Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia, Desa Jatilangkung

Telah dilaksanakan konsultasi dan tinjau lapangan untuk pemeriksaan kebenaran dokumen
permohonan SLF bangunan gedung Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa
Jatilangkung yang dihadiri oleh:
1. Pemohon SLF (Perwakilan Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa
Jatilangkung;
2. Pengkaji Teknis (PT. ETICON REKAYASA TEKNIK); dan
3. Tim Penilai Teknis.

Berdasarkan konsultasi dan tinjau lapangan tersebut didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Kajian Teknis, Daftar Simak dan surat pernyataan kelaikan fungsi dibuat oleh pengkaji
teknis yaitu PT. ETICON REKAYASA TEKNIK ;
2. Diperlukan adanya pembersihan area sirkulasi;
3. Diperlukan adanya penambahan titik hammer test pada plat atap;
4. Tambahkan rekomendasi BPBD;
5. Tambahkan penerangan outdoor untuk menjaga keamanan lingkungan;
6. Permohonan dapat dilanjutkan dengan penerbitan SLF setelah dilakukan perbaikan
sebagaimana disebut pada nomor 2 s/d 5 sesuai rekomendasi pengkaji teknis pada kajian
(jika ada) yang dibuktikan dengan laporan beserta dokumentasi (foto) kegiatan perbaikan
tersebut;
7. Pemohon SLF dan Pengkaji teknis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kesesuaian
daftar simak, kajian teknis, dan surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Gedung PT.
Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Jatilangkung;
8. Pemohon SLF dan Pengkaji Teknis bertanggung jawab terhadap kelaikan fungsi Bangunan
Gedung PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Jatilangkung.

Demikian notulen ini kami buat untuk menjadi acuan pada langkah selanjutnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan R. Wijaya No. 60 Mojokerto Kode Pos 61321 Jawa Timur
website : dpupr.mojokertokab.go.id
Telp/Fax. (0321) 321958

NOTULENSI

Nama Kegiatan
:
Konsultasi dan Tinjau Lapangan Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Tempuran
Hari dan Tanggal
:
Senin, 22 Agustus 2022
Lokasi
:
Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia, Desa Tempuran

Telah dilaksanakan konsultasi dan tinjau lapangan untuk pemeriksaan kebenaran dokumen
permohonan SLF bangunan gedung Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa
Tempuran yang dihadiri oleh:

1. Pemohon SLF (Perwakilan Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Tempuran;
2. Pengkaji Teknis (PT. ETICON REKAYASA TEKNIK); dan
3. Tim Penilai Teknis.

Berdasarkan konsultasi dan tinjau lapangan tersebut didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Kajian Teknis, Daftar Simak dan surat pernyataan kelaikan fungsi dibuat oleh pengkaji teknis
yaitu PT. ETICON REKAYASA TEKNIK ;
2. Diperlukan adanya pembersihan area sirkulasi;
3. Diperlukan adanya penambahan titik hammer test pada plat atap;
4. Tambahkan rekomendasi BPBD;
5. Tambahkan penerangan outdoor untuk menjaga keamanan lingkungan;
6. Permohonan dapat dilanjutkan dengan penerbitan SLF setelah dilakukan perbaikan
sebagaimana disebut pada nomor 2 s/d 5 sesuai rekomendasi pengkaji teknis pada kajian
(jika ada) yang dibuktikan dengan laporan beserta dokumentasi (foto) kegiatan perbaikan
tersebut;
7. Pemohon SLF dan Pengkaji teknis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kesesuaian
daftar simak, kajian teknis, dan surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Gedung PT. Multi
Bintang Indonesia lokasi Desa Tempuran ;
8. Pemohon SLF dan Pengkaji Teknis bertanggung jawab terhadap kelaikan fungsi Bangunan
Gedung PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Tempuran .

Demikian notulen ini kami buat untuk menjadi acuan pada langkah selanjutnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan R. Wijaya No. 60 Mojokerto Kode Pos 61321 Jawa Timur
website : dpupr.mojokertokab.go.id
Telp/Fax. (0321) 321958

DOKUMENTASI KEGIATAN
Nama Kegiatan
:
Konsultasi dan Tinjau Lapangan Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Awang-
Awang
Hari dan Tanggal
:
Selasa, 23 Agustus 2022
Lokasi
:
Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia, Desa Awang-Awang

Telah dilaksanakan konsultasi dan tinjau lapangan untuk pemeriksaan kebenaran dokumen
permohonan SLF bangunan gedung Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Awang-
Awang yang dihadiri oleh:

1. Pemohon SLF (Perwakilan Rumah Pompa PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Awang-
Awang ;
2. Pengkaji Teknis (PT. ETICON REKAYASA TEKNIK); dan
3. Tim Penilai Teknis.

Berdasarkan konsultasi dan tinjau lapangan tersebut didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Kajian Teknis, Daftar Simak dan surat pernyataan kelaikan fungsi dibuat oleh pengkaji teknis
yaitu PT. ETICON REKAYASA TEKNIK ;
2. Diperlukan adanya pembersihan area sirkulasi;
3. Diperlukan adanya penambahan titik hammer test pada plat atap;
4. Tambahkan rekomendasi BPBD;
5. Tambahkan penerangan outdoor untuk menjaga keamanan lingkungan;
6. Permohonan dapat dilanjutkan dengan penerbitan SLF setelah dilakukan perbaikan
sebagaimana disebut pada nomor 2 s/d 5 sesuai rekomendasi pengkaji teknis pada kajian
(jika ada) yang dibuktikan dengan laporan beserta dokumentasi (foto) kegiatan perbaikan
tersebut;
7. Pemohon SLF dan Pengkaji teknis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kesesuaian
daftar simak, kajian teknis, dan surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Gedung PT. Multi
Bintang Indonesia lokasi Desa Awang-Awang;
8. Pemohon SLF dan Pengkaji Teknis bertanggung jawab terhadap kelaikan fungsi Bangunan
Gedung PT. Multi Bintang Indonesia lokasi Desa Awang-Awang.

Demikian notulen ini kami buat untuk menjadi acuan pada langkah selanjutnya.