, 2024

Nomor : /MTI/FTTH/TEC-PM/ /2024

Perihal : Permohonan Ijin Penanaman Tiang dan Penarikan Kabel Fiber Optik

Kepada Yth Bpk/Ibu

RW
Kel.
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Ijin Pelaksanaan Pekerjaan yang dikeluarkan oleh PT. Mora Telematika
Indonesia Tbk, dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan Ijin Penanaman Tiang dan Penarikan
Kabel Fiber Optik. Berikut data informasi yang perlu kami sampaikan :

Pemilik & Pemberi Pekerjaan :

Perusahaan : PT. Mora Telematika Indonesia Tbk

Alamat : Gedung Grha 9 Jl. Penataran No.9, Proklamasi,
Jakarta Pusat, 10320
No. Tel : (021) 31998600
Manager Landed Permit : Juju Juhata

Selama pelaksanaan pekerjaan kami akan bertanggung jawab dalam hal :

1. Menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan,
2. Menjaga kebersihan lingkungan,
3. Memperbaiki kerusakan fisik lingkungan yang diakibatkan oleh pekerjaan di atas.

Demikian surat pemberitahuan dan perijinan kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
PT. Mora Telematika Indonesia Tbk

Juju Juhata
Manager Landed Permit
 Jakarta, ………………………………..2024

Kepada Yth.

Up. :Yth. …….................

Hal : Surat Permohonan Ijin Pembangunan Infrastruktur Jaringan Internet

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana kami, PT. Mora Telematika Indonesia Tbk, untuk menyelenggarakan layanan internet
dan televise berlangganan kepada Warga Bapak/Ibu, dimana dalam rangka penyelenggaraan Layanan tersebut
diperlukan pembangunan jaringan infrastruktur berbasis kabel fiber optic beserta peralatan pendukungnya
(”Infrastruktur”), maka bersama dengan surat ini, kami bermaksud menyampaikan permohonan ijin tersebut di
kawasan Rukun Warga (RW)…………, Kelurahan………………………………….., Kecamatan………………………….., Kota
……………………… yang Bapak/Ibu ………………………..... pimpin .

Adapun permohonan ijin penyelenggaraan Layanan dan pembangunan Infrastruktur yang kami ajukan tersebut,
meliputi hal-hal sebagai berikut ini (”Ijin”):

1. Persetujuan pemberian Ijin kepada PT. Mora Telematika Indonesia Tbk dan / atau PT.
………………………………..(”Kontraktor”) yang kami tunjuk, untuk melakukan pembangunan Infrastruktur di
Kawasan, termasuk namun tidak terbatas pada pemberian Ijin dalam melakukan pekerjaan penggalian
bawah tanah dan / atau penempatan tiang tumpu di bahu jalan di dalam Kawasan

2. Persetujuan pemberian Ijin kepada PT. Mora Telematika Indonesia Tbk, untuk melakukan kegiatan
pengoperasian dan pemeliharaan atas Infrastruktur di Kawasan.

3. Persetujuan pemberian Ijin kepada PT. Mora Telematika Indonesia Tbk, untuk melakukan kegiatan
pemasaran atas Layanan di Kawasan.

Apabila Bapak berkenan, kami mengharapkan bantuan Bapak untuk menginformasikan / mensosialisasikan perihal
tersebut di atas kepada Warga Bapak/Ibu sehingga penyelenggaraan Layanan dan pembangunan Infrastruktur dapat
berjalan dengan baik.

Demikian yang dapat kami sampaikan, besarharapan kami bahwa Bapak dapat memberikan Ijin-ijin di maksud.

Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ Ibu dalam mempertimbangakan penawaran kami ini, sebelumnya kami
mengucapkan banyak terimakasih.

Salam Hormat,

PT. Mora Telematika Indonesia Tbk

……………………………………………………
 SURAT KETERANGAN

RUKUN WARGA …..

Nomor ………………………………

Berdasarkan atas surat dari PT. Mora Telematika Indonesia Tbk, Nomor ………………....., tertanggal .………………….....,
perihal Surat Permohonan Izin Pembangunan Infrastruktur Jaringan Internet, maka saya selaku Ketua Rukun Warga
(RW) ………… ,Kelurahan …………………………, Kecamatan………………………. Kota…………………….., dengan ini memberikan
persetujuan kepada PT. Mora Telematika Indonesia Tbk, dan / atau kontraktornya yaitu
……………………………………….untuk melakukan kegiatan-kegiatan yang akan disebut di bawahini di wilayah
RW.Perumahan.antara lain untuk:

1. Melaksanakan pembangunan infrastruktur jaringan internet berbasis fiber optic (Fiber to The Home -
FTTH) mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai penyelesaian) dan pengoperasian infrastruktur
tersebut.

2. Melaksanakan pembangunan jaringan FTTH melalui kabel udara dengan menggunakan tiang dan

3. Melakukan kegiatan pemasaran/ pemberian layanan televise berlangganan dan internet berbasis FTTH
dengan nama produk Oxygen.id

Sebagai bentuk dukungan, maka saya, selaku Ketua Rukun Warga (RW) …………………… ,Kelurahan …………………………,
Kota…………………….., akan membantu mensosialisasikan kewarga dan membantu menyelesaikan permasalahan
dengan warga yang mungkin timbul selama pekerjaan pembangunan tersebut, serta membantu agar tidak ada
permintaan baik materi maupun non materi dari pihak keamanan lingkungan setempat/ satpam, dan pihak luar
(ormas/LSM).

Izin dan dukungan tersebut di atas diberikan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

1. Pembangunan dan pengoperasian infrastruktur tersebut menjadi tanggung jawab PT. Mora Telematika
Indonesia Tbk, sepenuhnya, dan oleh karenanya pelaksanaan pembangunan harus memperhatikan
aspekaspek keamanan, kebersihan, kerapian dan/ atau estetika lingkungan di Perumahan, PT. Mora
Telematika Indonesia Tbk bertanggung jawab:

a) Atas pengembalian kondisi dan fungsi bagi jalan atau fasilitas umum yang dibongkar, yang
digunakan untuk meletakkan, menanam tiang tumpu dan perangkat jaringan FTTH.

b) Apabila ada kejadian di mana kabel atau tiang yang dipasang oleh PT menimpa rumah warga
akibat tiupan angin dan hujan yang disebabkan dari pemasangan yang tidak sesuai dengan
standar pemasangan tiang yang baik sesuai aturan umum.

c) Untuk melakukan pemeliharaan atas Infrastruktur jaringan FTTH yang telah dibangun diwilayah
RW…………..Perumahan…………….Izin ini juga meliputi izin untuk melakukan kegiatan-kegiatan
sebagaimana dimaksud di atas

2. Warga Perumahan diberi akses untuk memperoleh layanan televise berlangganan dan internet berbasis
FTTH yang diselengarakan oleh PT. Mora Telematika Indonesia Tbk,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana semestinya.

Kota …...................,........,.......,...........

Menyetujui,

Ketua RW ………….

………………………………………..
 BERITA ACARA

Pada hari ini …………………………… Tanggal ……………… Bulan ……………………………. Tahun ……………… telah dilakukan
koordinasi dengan warga atau pihak yang berwenang, pada :

Lokasi : ……………………………………………………………………………………………….
Nama Cluster : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Warga/ Pihak yang berwenang : ……………………………………………………………………………………………….
Nomor Telpon : ……………………………………………………………………………………………….

Dengan hasil Pembahasan/kesepakatan sebagai berikut :

….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..….……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Berwenang, Pihak Pelaksana

………………………………………… ………………………………………………
 BERITA ACARA PERMINTAAN FREE LAYANAN INTERNET

Pada hari ini,…………………………….., tanggal… ............................................................ telah diadakan pertemuan

antara :

1. ………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………

Dengan Pengurus cluster yang dapat dihubungi :

- Nama : ………………………………………………………………………………………

- Jabatan : ………………………………………………………………………………………

- Alamat : ………………………………………………………………………………………

- No. Telepon : ………………………………………………………………………………………

Bertempat di : ……………………………………………………………………….

Pukul : …………………………………………………………………….

Dari hasil pertemuan tersebut menghasilkan keputusan sebagai berikut:

1. Terdapat Permintaan Free layanan Internet selama ……………… Bulan

2. Penempatan free layanan Internet di …………………………………………………..

3. Penyambungan free layanan internet dilakukan setelah project selesai, dan tim marketing
mulai bekerja di cluster ini.

4. Peraturan tentang penyambungan layanan internet diserahkan kepada pihak marketing

Oxygen.id.

Demikian berita acara ini dibuat dan agar digunakan sebagaimana mestinya.

….…….……………….,………………………………………………….

PT. Mora Telematika Indonesia Tbk Pengurus RW / Cluster

( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )
Nomor : ____/MTI/FTTH/ / /2024
Perihal : Permohonan Ijin Penanaman Tiang dan Penarikan Kabel Fiber Optik

Bersama dengan ini kami pejabat RT / RW menandatangi permohonan perijinan PT. Mora Telematika
Indonesia Tbk

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RW (______)

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RT (______)

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RT (______)

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RT (______)

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RT (______)

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RT (______)

TANDA TANGAN & Cap Stempel

NAMA :

RT (______)