SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN AKSES JALAN

( Pemakaian Jalan Milik Pribadi / Umum / PEMDA )

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Menyatakan tidak keberatan di atas tanah milik.............................................................. yang berlokasi di :

Jalan :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas : Meter X Meter = Meter Persegi

Untuk dapat di pergunakan sebagai jalan masuk (akses) ke lokasi tower Base Transceiver Station (BTS) 4G
yang dapat dilalui kendaran roda empat dan atau lebih terutama termasuk dan tidak terbatas untuk
pemasangan dan pembangunan, pemeliharaan dan perbaikan serta perawatan sarana/peralatan
telekomunikasi milik Badan Aksesibilitas Telekomunikasi dan Informasi (BAKTI) Kementerian Komunikasi
dan Informatika RI dalam jangka waktu 1 (Satu) x 24 (Dua Puluh Empat) jam, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu, seperti untuk penempatan kabel, pipa/duct, handhole/tempat kabel di bawah tanah,
pemasangan tiang listrik/pole, penyempurnaan jalan dengan pengerasan jika di perlukan, dan pekerjaan
fisik lainnya termasuk, tetapi tidak terbatas kepentingan dalam hal menunjang kegiatan operasional
peralatan telekomunikasi milik Badan Aksesibilitas Telekomunikasi dan Informasi (BAKTI) Kementerian
Komunikasi dan Informatika RI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun, untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, dapat dijadikan bukti yang sah, dan tidak akan pernah
dicabut kembali.

................................, ...................... 2022

Yang menyatakan
Mengetahui dan membenarkan,

Kepala Desa Camat

Materai 10.000

………………………………..

................................................. ...............................................

Hal. 1 dari 1
Form. V 2. Surat Pernyataan Pemakaian Akses Jalan (Rev. – 2021)
Proyek Penyediaan Infrastruktur Base Transceiver Station (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya
 DENAH TANAH

................................, ...................... 2022

Yang Menyatakan,
Pemilik Lahan,
Materai 10.000

……………………………………………..

Saksi – Saksi Batas Tanah :

Sebelah Utara : ................................
Sebelah Selatan : ................................
Sebelah Barat : ................................
Sebelah Timur : ................................

No. Leg: ….………....................... No. Leg: ….……….......................

Mengetahui: Nomor : ….……….......................
Kepala Desa………………….. Camat

………………………. ……………………….
NIP.

Hal. 2 dari 2
Form. V 7. Surat Keterangan kepemilikan Tanah (Rev. – 2021)
Proyek Penyediaan Infrastruktur Base Transceiver Station (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya