Site Name :

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN WARGA/TETANGGA Site ID :

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan telah menerima pemberitahuan perihal
rencana PT. ... ****, yang beralamat di : Gedung
International Financial Centre (ex Barclays House) Lt.6, Jl. Jend. Sudirman Kav.22-23, Jakarta
12920, untuk :

1. Membangun dan mengoperasikan menara telekomunikasi atau monopole/pole dengan

ketinggian .. meter bagi penempatan dan pengoperasian perangkat telekomunikasi
milik operator telekomunikasi dan operator-operator telekomunikasi tambahan lainya
yang terletak di sekitar tempat tinggal kami yaitu:
Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kodya :
2. Menggunakan jalan sampai ke lokasi menara telekomunikasi tersebut diatas.

Atas pemberitahuan tersebut diatas, kami sudah mengerti penuh dan mendapatkan
penjelasan/sosialisasi.

Dengan ini kami mengijinkan, mendukung serta tidak akan menghalangi pembangunan dan
pengoperasian menara telekomunikasi sesuai dengan penjelasan diatas (point 1 dan 2) dengan
alasan dan tuntutan apapun.

Kami dikemudian hari, tidak akan menarik membatalkan,izin yang telah kami berikan, kami
juga menjamin bahwa tidak ada pihak lainya selain daripada kami yang berhak untuk
memberikan persetujuan warga ini.

Dengan demikian kami tanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,.. 2012
Hormat kami,

Mengetahui/Menyetujui,
Waspang, Ketua RT.. Ketua RW.. Lurah
Camat
... .. .

Catatan: Berlaku sebagai pengantar/rekomendasi Ijin Mendirikan Bangunan/HO/dll di Dinas Tata

Ruang dan Kota

BUKTI PENERIMAAN PEMBERITAHUAN Site Name :

PERNYATAAN PERSETUJUAN WARGA/TETANGGA Site ID :

Mengetahui/Menyetujui,
Waspang, Ketua RT.. Ketua RW.. Lurah
Camat

... .. .

Catatan: Berlaku sebagai pengantar/rekomendasi Ijin Mendirikan Bangunan/HO/dll di Dinas Tata

Ruang dan Kota