LAMPIRAN I: PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN

NASIONAL NOMROR 16 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN

MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 3 TAHUN
1997 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 24
TAHUN 1997 TENTANG PENDAFTARAN TANAH

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................
Umur :.....................
NIK :.....................
Pekerjaan :.....................
Alamat :.....................

Adalah pemilik tanah Seluas ±....... mJ yang terletak di RT/RW

Desa / Kelurahan .... Kecamatan ............. Kabupaten / Kota
Berdasarkan
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3 Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecii dari luas yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan serlipikat, kami menerima
luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan serlipikat, saya tidak
mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut
di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Menyetujui pemilik yang berbatasan : ................. ............................

Yang membuat pernyataan
Sebelah Utara:
(Materai Cukup)

( )

Sebelah Timur:

( )

Sebelah Selatan :

( )

Sebelah Barat:

( )

* melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bcrsebelalian/bcrbatasan dan/atau diketahui oleh
Desa / Lurah
r SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU, dan lain-lain)
atau unsur geografis (jalan,sungai jembatan).

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,