SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISNAINI NUR AFIDA
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lestari RT. 03 No. 26 Kel. Karang Harapan

Selaku pembuat pernyataan dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : Jl. Lestari RT. 03
Kelurahan : Karang Harapan
Kecamatan : Tarakan Barat
Kota : Tarakan
Seluas :± M2

Menyatakan Bahwa :
1. Telah memasang tanda batas bidang tanah yang telah disetujui/disepakati oleh
tetangga pengukuran berbatasan.
2. Menerima hasil pengukuran bidang tanah baik luas maupun bentuk bidang tanah
berdasarkan tanda batas yang telah disepakati oleh para saksi batas.
3. Tanah yang saya miliki tidak terkena sesuatu atau tersangkut dalam suatu perkara
atau sengketa dengan pihak manapun.
4. Saya menjamin kepada pihak yang bersangkutan termasuk pejabat-pejabat
pemerintah baik sekarang maupun dikemudian hari tidak akan mendapat tuntutan
ataupun gugatan berupa apapun dan dengan cara apapun mengenai tanah
tersebut diatas. Dan saya bertanggungjawab sepenuhnya apabila di kemudian hari
terdapat gugatan dari pihak manapun serta membebaskan semua pihak termasuk
pejabat-pejabat pemerintah dari segala tuntutan dan gugatan dalam bentuk
apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan atau interfensi dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

TANDA TANGAN SAKSI BATAS Tarakan, Nopember 2021

Yang Membuat Pernyataan,
1. Utara : ....................

2. Timur : ...................... Materai

Rp. 10.000
3. Selatan : .....................

4. Barat : ..................... ........................................

Ketua RT :
Kelurahan : Karang Harapan

(.............................)