BUKTI PEMBERIAN IZIN ATAS PENDIRIAN

MENARA TELEKOMUNIKASI BERSAMA

(IJIN WARGA/TETANGGA DALAM RADIUS MENARA TELEKOMUNIKASI)
_____________________________________________________________________________

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah menerima, mengetahui dan setuju
atas pemberitahuan PT PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI INDONESIA (“Protelindo”), yang
beralamat di Menara BCA, 55th Floor, Jl. M.H. Thamrin No. 1, Jakarta 10310, Indonesia

Maksud dan Tujuan:

Pembangunan menara telekomunikasi yang akan digunakan secara bersama (“Menara
Telekomunikasi Bersama”) oleh perusahaan-perusahaan operator telekomunikasi yang ada di
Indonesia (“Pengguna Menara”) dan penempatan perangkat telekomunikasi terkait (“Perangkat
Telekomunikasi”) untuk Kepentingan Pengembangan dan Perluasan Jaringan
Telekomunikasi di Indonesia.

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan ;

1. Menerima dan setuju akan didirikan bangunan dan menara / mini tower / monopole / pole
dengan ketinggian 43 meter, yang akan digunakan oleh Pengguna Menara pada
Lahan/Gedung/Ruko yang terletak di sekitar tempat tinggal kami, yaitu :
Perkomplekan : …………………...........
Alamat : Dusun Kenep, RT 08 RW 02
Kelurahan : Junwangi, Kecamatan Krian
Kab./Kodya : Sidoarjo, Propinsi Jawa Timur.
Yang mana dimiliki dan dikuasai oleh ..................................
(“Lokasi“);

2. Mengijinkan Protelindo dan Pengguna Menara untuk menggunakan akses jalan bersama dari
jalan umum sampai ke Lokasi demikian pula sebaliknya; untuk melakukan pekerjaan
pembangunan, pemeliharaan, perbaikan, penggantian, pemodifikasian, upgrade; Menara
Telekomunikasi Bersama beserta Perangkat Telekomunikasi terkait; selama Protelindo
menggunakan Lokasi tersebut.

3. Menjamin Protelindo, kontraktor Protelindo, Pengguna Menara, ataupun kontraktornya,

secara bebas dan tanpa gangguan dalam melaksanakan pekerjaan pembangunan,
pemeliharaan, perbaikan, penggantian, pemodifikasian, upgrade Menara beserta Perangkat
Telekomunikasi terkait; selama Protelindo menggunakan Lokasi tersebut.

Atas pemberitahuan tersebut di atas, kami mengijinkan, setuju dan tidak keberatan kepada
Protelindo untuk melaksanakan maksud dan tujuan tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami tanda-tangani sebagai bukti bahwa kami telah menerima
pemberitahuan, telah mengerti, dan telah memberikan persetujuannya atas pendirian Menara
Telekomunikasi Bersama tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan tidak
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pernyataan ini tidak dapat dicabut dengan cara apapun juga serta berlaku selama Menara
Telekomunikasi Bersama tersebut berdiri.

…………….., ……………………… 20 …

Hormat kami,
No Nama Lengkap Alamat Tanda Tangan
1

692499163.doc
Page 1 of 5
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui/menyetujui dan turut menyaksikan,

Ketua RT. …………, Ketua RW/Kadus …….. Kelurahan. ………, Kecamatan…………...

[stempel] [stempel] [stempel] [stempel]

________________ __________________ ____________________ _________________

692499163.doc Page 2 of 5
692499163.doc Page 3 of 5
 Layout/Denah Lokasi Penempatan Menara/Tower dalam radius Tower

Radius ...... m

.....
M
Radius .....m
..... M

…………………, …………. 20...

Mengetahui,

Ketua RT….. Ketua RW Kelurahan……….. Kecamatan…………

[stempel] [stempel] [stempel] [stempel]

692499163.doc Page 4 of 5
_________ ___________ ________________ ________________

692499163.doc Page 5 of 5