SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Selaku Pemilik/Pemohon Persetujuan Bangunan Gedung dengan Nomor Registrasi ...................................

terletak pada :

Lokasi Bangunan :

Kelurahan :

Kecamatan :

Fungsi Bangunan :

Menyatakan bahwa :

1. Bersedia melakukan penyesuaian fungsi dan intensitas bangunan gedung apabila terdapat
ketidaksesuaian antara fungsi dan intensitas bangunan gedung yang diizinkan dengan ketentuan
peruntukan dan intensitas yang telah ditetapkan.

2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan

dengan tata ruang yang berlaku , antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan,
penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ Ruang Terbuka Hijau dengan mengikuti
ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:

a. Membongkar sendiri bangunan/ bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan,
pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ Ruang Terbuka Hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.

b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud

berdasarkan ketentuan yang berlaku.

3. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Surakarta, ................................

Yang membuat Pernyataan

Materai

........................................