SURAT PERNYATAAN HIBAH

(PERSETUJUAN PEMILIK TANAH/LAHAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini pemilik tanas atau kuasa atas kepemilikan tanah :

Nama : ...........................................

Umur : .............. Tahun

Alamat : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan/menghibahkan sebahagian tanah milik pribadi/kuasa atas bidang tanah dengan
ukuran Lebar ....... m, Panjang .......... m atau selaus ........... m2 untuk keperluan
Pembangunan Cor Beton Gg. Padat Karya I, II dan III;
2. Memberikan persetujuan dan mendukung rencana pembangunan tersebut untuk pepentingan
masyarakat umum, serta tidak mengklaim atas pembangunan tersebut menjadi milik pribadi
atau kelompok tertentu;
3. Tidak akan menarik kembali pernyataan ini serta tidak akan menuntut ganti rugi atas
dibangunannya Cor Beton Gg. Padat Karya I, II dan III terkait tanah yang dihibahkan baik
sebelum atau sesudah pelaksanaan pembangunan jembatan dimaksud;

Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, apabila saya melanggar pernyataan ini saya siap dituntut secara hukum yang
berlaku di Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Laung, 24 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan;

(..........................................)