SURAT PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Site Name : ..........................................................

Site ID : ..........................................................

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan telah menerima pemberitahuan dari
PT. Bumi Mekar Hijau, mengenai Pengembangan, Perluasan, dan pembangunan Menara
bersama Jaringan Telekomunikasi untuk memenuhi Kebutuhan Komunikasi Masyarakat atau
Perkantoran. Menurut keterangan selanjutnya akan didirikan bangunan dan menara untuk
antenna dengan ketinggian 72 Meter.

Setelah adanya penjelasan dan sosialisasi dari rencana tersebut dengan ini kami
menyatakan:

1. Kami setuju dan mengijinkan pembangunan dan pemanfaatan menara/mini tower/

monopole/pole milik ……………………………………………………………. tersebut sebagai
menara bersama yang akan digunakan oleh pihak Pengguna/Operator lain.
2. Persetujuan ini diberikan dengan sebenarnya dan tidak bisa dicabut kembali.

Demikian surat pernyataan ini kami tandatangani dan dipertanggungjawabkan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

No Nama Lengkap No. KTP Alamat Tanda Tangan

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

……………………………, …………………………… 20………

Menyetujui, Mengetahui

Kepala Distrik Tehcnical Support Dept. PT. Binangkit Baja Mulya

_____________ _____________ _____________

 Site Photographs - IW

                               

Photo 1 Photo 2
Photo 3 Photo 4

Photo 5 Photo 6