SURAT PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Site Name
Site ID

: ..........................................................
: ..........................................................

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan telah menerima pemberitahuan dari
PT. Smartfren Telecom
Beralamat kantor

Tujuan

Jl. H. Agus Salim No.45 , Sabang , Jakarta Pusat, Jakarta,

Indonesia 10340
Pengembangan dan Perluasan Jaringan Telekomunikasi
Untuk penggunaan menara bersama dan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan komunikasi masyarakat

Menurut keterangan selanjutnya akan didirikan bangunan dan menara/ minitower atau
monopole/pole untuk antenna dengan ketinggian . Meter yang terletak di sekitar
tempat tinggal kami yaitu :
Jalan

: ...............................................................................................

RT/RW

: ...............................................................................................

Desa/Kelurahan: ...............................................................................................
Kecamatan

: ...............................................................................................

Kab/Kodya

: ...............................................................................................

Setelah adanya penjelasan dan sosialisasi dari rencana tersebut dengan ini kami
menyatakan:
1. Kami setuju
dan mengijinkan pembangunan dan pemanfaatan
menara/minitower/monopole milik PT. Smartfren Telecom tersebut sebagai menara
bersama yang akan digunakan oleh pihak Pengguna/Operator lain.
2. Persetujuan ini diberikan dengan sebenarnya dan tidak bisa dicabut kembali.
Demikian surat pernyataan ini kami tandatangani dan dipertanggungjawabkan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
No
1
2
3
4
5
6

Nama Lengkap

No. KTP

Alamat

Tanda Tangan

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
, .20
Menyetujui,
Ketua RT..

_________________

Mengetahui,
Ketua RW..

__________________

Lurah.

Camat

___________________ ___________________