REKSO NASIONAL FOOD

a REKSO Company

PT REKSO NASIONAL FOOD

Graha Rekso Building, 5th Floor
Jl. Bulevar Artha Gading, Kav. A1
Sentra Bisnis Artha Gading
Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240 – Indonesia
T (62-21) 4585 6199 F (62-21) 4585 6191

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN LINGKUNGAN

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan Kepada :

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala DISNAKERPMPTSP Kota Malang
Perkantoran Terpadu Gedung
A, Jl. Mayjen Sungkono,
di
MALANG

Dengan hormat,
Memperhatikan Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Izin Lingkungan,
bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Lingkungan dengan data-data sebagai berikut :

A. Identitas Pemohon (sesuai KTP yang berlaku)

- Nama Lengkap
- Alamat Rumah
- No. Telp
- Bertindak atas
B. Permohonan Izin
- Nama Perusahaan
- Nama Kegiatan
- Lokasi Kegiatan
- Jalan
: Sukowati Sosrodjojo
: JI. Tampak Siring Indah No.41-43,
Kel. Kelapa Gading Barat, Kec. Kelapa Gading, Jakarta Utara
: Kantor (021-45856199), HP (08118078948)
: 1. Pribadi (Pemohon) ………………………………………………………………………;
2. Badan Hukum, sebagai direktur
: PT Rekso Nasional Food
: Restoran McDonald’s Store Sarinah
: ……………………………………………………………………………………………………….;
: Basuki Rahmat No. 2 RT …………... RW ……………;
Kelurahan Kidul Dalem Kecamatan Klojen

Untuk melengkapi permohonan izin dimaksud, saya lampirkan persyaratan permohonan izin
sesuai ketentuan di atas :
1. Fotokopi KTP;
2. Fotokopi Dokumen Studi Lingkungan final ( AMDAL / UKL-UPL );
3. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum (apabila atas nama Badan Hukum);
4. Surat penunjukan Penanggungjawab / Direktur (apabila atas nama Badan Hukum);
5. Tanda trima / bukti laporan ahkir kegiatan usaha (UKL – UPL dan AMDAL di bawah tahun 2015).

Hormat saya,

Materai
10.000

Sukowati Sosrodjojo
Direktur

McDonald’s Indonesian Developmental Licensee