KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email…..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : KES/II/X/2021/SIKESJAS Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Unit Pelaksana
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Kecamatan.........................
Izin Klinik

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Klinik : Klinik Utama Korpolairud
Nama Pemohon : Dr.Abhi Bhima Taruna
Nama Badan Usaha : Korpolairud Baharkam Polri
Alamat Klinik Utama : Jln.Arjuna 4 RT.10/RW.09, Kel.Kemper Timur, Kec.Cilincing,
Kota Jakarta Utara
Kelurahan Semper Timur
Kecamatan Cilincing
Kota Aministrasi Jakarta utara
No. Telp/Fax/HP 08176817532
Nama Pimpinan/ : Drs. Verdianto I. Bitticaca, M.Hum
Pemilik
Penanggung Jawab : Dr.Abhi Bhima Taruna
Klinik
Jenis Pelayanan yang : 1. ………………………………………………….…………
diberikan 2. ………………………………………………….…………
3. ………………………………………………….…………
4. ………………………………………………….…………
5. ………………………………………………….…………
Waktu Pelayanan : Hari …………………………………………….……………
Jam …………………………s.d.…………….……………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan
Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Dr.Abhi Bhima Taruna

Alamat : Jl.Arjuna 4 RT.10 / RW.09, Kel. Semper Timur,Kec.
Cilincing,Kota Jakarta Utara
No. Telp / HP : 08176817532
Nama Perusahaan : Korpolairud Baharkam Polri
Jabatan : PAURKES POLAIR SUBSIKESPOL SIKESJAS KORPOLAIRUD
Bidang Usaha : Pelayanan
Jenis Usaha : Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Klinik

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai penanggung jawab klinik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENAATI KETENTUAN DAN PERATURAN YANG
BERLAKU DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Dr.Abhi Bhima Taruna

Alamat : Jl.Arjuna 4 RT.10 / RW.09, Kel. Semper Timur,Kec.
Cilincing,Kota Jakarta Utara
No. Telp / HP : 08176817532
Nama Perusahaan : Korpolairud Baharkam Polri
Jabatan : PAURKES POLAIR SUBSIKESPOL SIKESJAS KORPOLAIRUD
Bidang Usaha : Pelayanan
Jenis Usaha : Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Klinik

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik)
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Dr.Abhi Bhima Taruna

Alamat : Jl.Arjuna 4 RT.10 / RW.09, Kel. Semper Timur,Kec.
Cilincing,Kota Jakarta Utara

No. Telp / HP : 08176817532

Nama Perusahaan : Korpolairud Baharkam Polri
Jabatan : PAURKES POLAIR SUBSIKESPOL SIKESJAS KORPOLAIRUD
Bidang Usaha : Pelayanan
Jenis Usaha : Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Klinik

Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan:

• Tindakan aborsi
• Tindakan anastesi umum dan spinal
• tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik)
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Dr.Abhi Bhima Taruna
Alamat : Jl.Arjuna 4 RT.10 / RW.09, Kel. Semper Timur,
Kec.Cilincing,Kota Jakarta Utara

No.KTP/NIK :
Nama Badan Hukum :
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan :
(bila badan hukum/yayasan)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : ………………………………………………………………………

Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………

Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, ………………………………….

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

(……………………………………….)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA LETAK *) KET. TANDA TANGAN

TETANGGA RUMAH/TANAH

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi