PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA

Indonesia Association of Clinics and Primery Health Care Facilities
Sekretariat :
KLINIK DOKTER ARI
No Telp : 0821-7544-2667 ( Adm PKFI Kampar)
Jl. Datuk Harunsyah (SimpangSiabu), Kecamatan Salo Kabupaten Kampar, Riau
Email :pkficabkampar@gmail.com

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA PKFI KAMPAR

Yang bertanda tangan dibawah ini ( kontak person dengan PKFI )

Nama Klinik/ Praktek : …………………………………………………………….

Nama Pendaftar : …………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………….
No telpon/ Wa : …………………………………………………………….
*Status Pendaftaran : ͏ Pemilik ͏ Penaggung Jawab

͏ Pengelola ͏ Pemilik dan Penanggung Jawab

͏ Pengelola dan Penanggung Jawab

No. Izin Klinik/ SIP Dokter :
ALAMAT & FASILITAS KLINIK/PRAKTEK
Nama pemilik klinik/ Praktek :
Jenis Klinik/ Praktek : ͏ Utama ͏ Pratama ͏ Praktek Mandiri

Status Kepemilikan : : ͏ Perorangan ͏ Badan Usaha ͏ Badan Hukum

Bentuk Badan Usaha : ……………………………………………………………
Bentuk Badan Hukum : ͏ PT/ CV* ͏ Yayasan ͏ Koperasi
Nama Badan Hukum/ Usaha : …………………………………………………………….
Alamat Klinik : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

RT/RW : ……………. Kode Pos : …………… Tlp …………….....

Provinsi : …………………………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………….
Kelurahan/ Desa : …………………………………………………………….
 PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA
Indonesia Association of Clinics and Primery Health Care Facilities
Sekretariat :
KLINIK DOKTER ARI
No Telp : 0821-7544-2667 ( Adm PKFI Kampar)
Jl. Datuk Harunsyah (SimpangSiabu), Kecamatan Salo Kabupaten Kampar, Riau
Email :pkficabkampar@gmail.com

KRITERIA KLINIK : ͏ Rawat Jalan ͏ Rawat Inap

͏ Ruang Nifas ͏ Kamar Bersalin

JENIS LAYANAN : ͏ Akupuntur ͏ Anak ͏ Bedah

͏ Estetika ͏ Gigi ͏ Hemodialisa

͏ Kebidanan ͏ Umum ͏ Persalinan

SAYA MEMILIH PKFI SEBAGAI SATU SATUNYA PERHIMPUNAN KLINIK YANG SAYA IKUTI

Salo, …………………………
Hormat Kami
Materai 10.000

( ……………………………..)