APOTEK ANGGREK FARMA PALOPO

JALAN ANGGREK NO 6 KEL.TOMPOTIKKA, KEC. WARA, 91921 KOTA PALOPO

TELP. 0471-3200087 / 081343876337, Email : klinikprofiskandar@gmail.com

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .........................................................
Alamat : .........................................................
Jabatan : ........................................................
Yang mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan : ...................................................
Alamat : ...................................................
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1. .................................................................
2. .................................................................
3. ................................................................
Untuk keperluan pedagang Besar Farmasi/ Apotek /Rumah Sakit /Sarana
Penyimpanan sediaan farmasi Pemerintah/ Lembaga Penelitian dan atas
Lembaga Pendidikan.
Nama : ......................................................
Alamat : ......................................................

Palopo, ...........................
Hormat kami,
Apoteker Pengelola Apotek

Nurul Inayah Iskandar Ssi.,Apt.

SIPA: 55/SIPA/DPMPTSP/VIII/2021