Bab 4. Jenis Dan Format Naskah

BAB IV
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS RUMAH SAKIT
Naskah Dinas Rumah Sakit adalah alat komunikasi kedinasan di lingkungan Rumah Sakit AZ-
ZAHRA dalam bentuk tertulis yang sifatnya bisa mengikat ataupun tidak mengikat. Berikut akan
diuraikan satu persatu tentang jenis-jenis dan bentuk (format) naskah dinas di Rumah Sakit AZ-
ZAHRA.
A. Naskah Dinas Bersifat Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan
kegiatan di Rumah Sakit AZ-ZAHRA berupa produk hukum yang bersifat pengaturan
(regulasi), penetapan dan penugasan.
1. Naskah Pengaturan (Regulasi)
Berdasarkan tingkatannya, maka naskah dinas Regulasi di lingkungan Rumah Sakit AZ-
ZAHRA terdiri atas Peraturan, Instruksi, Pedoman/ Panduan, Standar Prosedur
Operasiona (SPO) dan Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang bersifat mengatur, memuat kebijakan pokok,
bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan naskah dinas lainnya.
2) Wewenang Penetapan dan penandatangan
Pejabat yang berwewenang menetapkan dan menandatangani peraturan adalah
pejabat pemimpin tertinggi di Lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
3) Susunan
Susunan naskah Peraturan adalah sebagai berikut:
a) Judul
(1) Kop naskah peraturan terdiri atas logo, nama, alamat, nomor telpon dan
email/ faximile dari Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
(2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
(3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
(4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
(5) Judul peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi peraturan
ditulis dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda baca titik.
(6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
b) Pembukaan
(1) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca koma.
(2) Konsiderans diawali dengan kata “Menimbang”. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri memuat :
a) Uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
b) Unsur filosofis, yuridis dan sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya.
c) Bila pokok pikiran lebih dari satu, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan
dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
d) Tiap-tiap pokok pikiran dinomori dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
b. Dasar hukum diawali dengan kata “Mengingat”, Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang yang memuat:
1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan peraturan.
2) Peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
14
3) Jika dasar hukum terdiri dari lebih dari satu, urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
4) Undang-undang dan peraturan Pemerintah perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia yang diletakkan diantara tanda baca kurung.
c. Diktum terdiri dari :
1) Kata Memutuskan ditulis simetris tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri
tanda baca titik dua (:), seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin.
2) Kata Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari:
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
3) Materi Peraturan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Penutup
Penutup peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penandatanganan penetapan peraturan yang terdiri atas:
1) Tempat dan tanggal penetapan Peraturan sesuai dengan kota alamat
Rumah Sakit AZ-ZAHRA
2) Nama jabatan pejabat ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma (,)
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Peraturan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Peraturan, ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Pengabsahan
Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu Peraturan telah dicatatdan diteliti sehingga
dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab dibidang hukum atau
administrasi umum.
5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
6) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Penomoran Peraturan terdiri dari nomor urut peraturan, Jenis naskah, bagian/
unit yang mengelolah, singkatan nama Rumah Sakit AZ-ZAHRA, nama bulan
dan tahun diterbitkannya naskah Peraturan.
Contoh penomoran:
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

NOMOR……TAHUN…….
TENTANG
………………………………
15
CONTOH 1: FORMAT PERATURAN
Bismillaahirrahmaanirrahiim
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

NOMOR ………..TAHUN…………
TENTANG
………………………………………………………..
NAMA JABATAN……………………….
Menimbang :
a. bahwa ……………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………….
b. bahwa………………………………………………………………. ……………….
…………………………………………………………………………………….....
Mengingat :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………....
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA TENTANG..

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..
KESATU : ……………………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………………..
Ditetapkan di …………………………
Pada tanggal ………………………….
NAMA JABATAN,
Tanda tangan dan cap Jabatan
NAMA LENGKAP
16
b. Instruksi
1. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/ arahan
dari Direktur Rumah Sakit AZ-ZAHRA kepada bawahan untuk pelaksanaan
kebijakan suatu peraturan perundang-undangan.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwewenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pemimpin tertinggi di Lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
3. Susunan
Susunan naskah Instruksi adalah sebagai berikut:
a) Judul
(1) Kop naskah peraturan terdiri atas logo, nama, alamat, nomor telpon dan
email/ faximile dari Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
(3) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital di bawah kata instruksi.
(4) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital ditengah margin secara
simetris.
(5) Judul Instruksi dibuat secara singkat dan mencerminkan isi instruksi
ditulis dengan huruf kapital secara simetris tanpa diakhiri tanda baca
titik.
(6) Nama jabatan yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian Konsiderans Instruksi terdiri dari:
(1) Kata “Menimbang”. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri memuat latar belakang penetapan Instruksi.
(2) Kata “Mengingat”, Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang yang memuat dasar hukum
penetapan Instruksi.
c) Batang Tubuh terdiri dari :
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris tanpa spasi diantara suku kata ,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
(2) Kata kepada dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Kepada
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
Isinya meliputi nama-nama pejabat/ orang yang mendapatkan instruksi.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
(4) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dan seterusnya.
4) Dicantumkan saat berlakunya instruksi, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan instruksi lainnya.
d) Penutup
Penutup Instruksi merupakan bagian akhir substansi Instruksi yang memuat
penandatanganan penetapan Instruksi yang terdiri atas:
1) Tempat dan tanggal penetapan Instruksi sesuai dengan kota alamat
Rumah Sakit AZ-ZAHRA)
2) Nama jabatan pejabat ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Instruksi
17
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Instruksi, ditulis dengan
4. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5. Hal Yang Perlu Diperhatikan
1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatu peraturan perundang-undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan Instruksi tidak dapat
dilimpahkan pada pejabat yang lain.
3) Penomoran instruksi terdiri dari nomor urut instruksi, kode klasifikasi
naskah berdasarkan jenis naskah dan nama unit atau bagian yang
menerbitkan, kode singkatan Rumah Sakit AZ-ZAHRA, bulan dan tahun
terbit.
Contoh penomoran:
003/ INS-DIR/ RSAZ/ X/ 2019
18
CONTOH 2: FORMAT INSTRUKSI
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

NOMOR ………..TAHUN…………
TENTANG
………………………………………………………..
NAMA JABATAN………………………,
Menimbang :
a. bahwa ……………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………….
b. bahwa………………………………………………………………. ……………
…………………………………………………………………………………….....
Mengingat :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………....
MENGINSTRUKSIKAN
Menetapkan : 1. Nama/ Jabatan Karyawan;

2. Nama/ Jabatan Karyawan;
Untuk :
PERTAMA : ……………………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………………..
dan seterusnya.
Dikeluarkan di …………………………
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
19
c. Pedoman/ Panduan
1. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas berbentuk kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman/ panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui Standar Prosedur Operasional (SPO).
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi
dan pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan pejabat yang berwewenang.
3. Susunan
Susunan naskah Pedoman/ Panduan adalah sebagai berikut:
a) Kop naskah Pedoman/ Panduan terdiri dari atas “lampiran peraturan, nomor,
tentang, dan tanggal peraturan ditulis dengan huruf kapital rata kiri dan
diberi garis pembatas sebelum menulis kepala pedoman/ panduan pada
halaman pertamanya.
b) Kepala
(1) Tulisan “pedoman/ panduan”, yang dicantumkan ditengah atas ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Rumusan Judul Pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf
kapital.
c) Batang Tubuh
Batang tubuh pedoman/ panduan terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang/ dasar pemikiran/ maksud.
Tujuan/ ruang lingkup/ tata urut dan pengertian.
(2) Materi pedoman/ panduan
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan, penjabaran lebih
lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki Pedoman/ panduan terdiri dari :
1) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital diawal
dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan.
3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan
4. Hal yang harus diperhatikan
1) Dengan mengingat Pedoman/ Panduan merupakan lampiran Peraturan,
penomoran Pedoman/ Panduan sesuai dengan penomoran peraturan yang
mengantarkannya.
2) Setiap Pedoman/ Panduan harus dilengkapi dengan Peraturan/ Keputusan
Direktur untuk pemberlakukan pedoman/ panduan tersebut. Bila Direktur
Rumah Sakit AZ-ZAHRA diganti, peraturan/keputusan Rumah Sakit AZ-
ZAHRA untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Rumah Sakit AZ-ZAHRA diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
3) Setiap Pedoman/ Panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka Rumah Sakit AZ-ZAHRA dalam
membuat Pedoman/ Panduan wajib mengacu pada Pedoman/ Panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
5) Format berikut merupakan format minimal yang harus ada pada setiap
naskah pedoman dan panduan, sehingga pembuatan naskah pedoman dan
panduan masih bisa dibuat dalam bentuk urutan lain.
20
Contoh penomoran:
005/PER-DIR/RSAZ/X/2019
21
CONTOH 3: FORMAT PEDOMAN/ PANDUAN
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT
NOMOR :
TANGGAL :
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS AZ-ZAHRA
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS AZ-ZAHRA
BAB IV Struktur Organisasi RS AZ-ZAHRA
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
– Laporan Harian
– Laporan Bulanan
– Laporan Tahunan
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
PANDUAN PELAYANAN RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
JABATAN,
Tanda tangan dan Cap Jabatan
NAMA LENGKAP
22
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan dari UU Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan UU. Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja tertentu.
2. Tujuan Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) bertujuan untuk :
a. Menyederhanakan, memudahkan dan mempercepat penyampaian petunjuk.
b. Memudahkan pekerjaan
c. Memperlancar pelaksanaan kegiatan
d. Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf dan pelaksana.
3. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan.
Pejabat yang berwewenang menetapkan dan menandatangani Standar Prosedur
Operasional adalah pejabat yang berwewenag atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan
SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan Lampiran Surat
Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO. Format ini diberlakukan 1 Juni
2002. Format ini merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan
materi seperti nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
Susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala SPO terdiri dari:
1. Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
(2) Tulisan SPO dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit AZ-
ZAHRA.
2. Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Halaman, dicantumkan secara
simetris dibawah judul SPO.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
3. Pengisian Kotak Heading/ Kepala
(1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman- halamn
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Logo RS, Judul
SPO, Nomor Dokumen, Nomor revisi dan halaman. SPO lembar
kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5 kolom, tanpa ada
tulisan SPO dan tanda tangan Pengesahan SPO.
(2) Kotak Rumah Sakit diberi logo dan Nama Rumah Sakit
(3) Judul SPO : Diberi judul/ nama SPO sesuai proses kerjanya.
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di RS AZ-ZAHRA, yang dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
(5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan
23
angka, misalnya untuk dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
(6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua 2/5, halaman terakhir : 5/5.
(7) SPO diberi penamaan sesuai dengan ketentuan istilah yang
digunakan seperti SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya. Namun di RS AZ-
ZAHRA digunakan istilah SPO.
(8) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
(9) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelasnya.
(10) Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.
Dokumen tidak berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan
Kolom Tanggal Terbit sesuai dengan tanggal revisi dilakukan.
2) Batang Tubuh
Adapun petunjuk pengisian Batang tubuh SPO terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit terkait yaitu sebagai berikut:
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau defenisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ………………”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur RS AZ-ZAHRA yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan dari
kebijakan terkait.
4. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Bagan alur jika ada, maka diletakkan setelah point terakhir prosedur
dengan judul bagan alur yang menjorok kedalam sebagai bagian dari
prosedur.
5. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

1) Tata Cara Pengelolaan SPO
a. Rumah Sakit AZ-ZAHRA menetapkan siapa yang mengelola SPO.
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagiamana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi, dan distribusi)
b. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS AZ-ZAHRA
c. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
2) Syarat Penyusunan SPO

a. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Direktur RS hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi
SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
24
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/
unit kerja dalam penyusunan SPO.
c. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim/ panitia diminta memberikan tanggapan.
d. Dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas.
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
g. SPO harus jelas dan ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3) Identifikasi Kebutuhan SPO

Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO yaitu:
a. SPO pelayanan dan SPO administrasi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis diunit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari unit kerja yang dilakukan diunit tersebut.
b. SPO Profesi, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
c. Dari proses identifikasi kebutuhan SPO ini maka suatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun.
d. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi RS,
minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di RS. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis
di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut.
4) Cara Mudah Menyusun SPO

Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah sebagai berikut:
a. Membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Contoh: Diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di
Rumah Sakit.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG.
25
b. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
c. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur RS AZ-ZAHRA
d. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba
e. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5) Proses Penyusunan SPO

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/ Panitia dengan mekanisme
sebagai berikut:
a. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim/ panitia SPO
c. Fungsi Tim/ Panitia SPO :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap
SPO yang telah disusun oleh pelaksana/ unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan.
2. Sebagai Koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang
tindih SPO antar unit.
3. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani
oleh Direktur.
6) Faktor Keberhasilan SPO

Beberapa hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO antara
lain:
a. Adanya komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
b. Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
c. Ada target waktu yaitu ada target jadwal yang disusun dan disepakati.
d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
7) Penyimpanan SPO
Maksudnya bagaimana SPO itu disimpan di RS:
a. SPO asli disimpan di Sekretariat Tim Akreditasi RS atau bagian
sekretariat RS , sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. SPO foto copy ada disimpan dimasing-masing unit kerja dimana SPO itu
dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena direvisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat
Tim Akreditasi. Sekretariat Tim Akreditasi dapat memusnahkan
fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di RS.
c. SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
d. RS yang menggunakan e-file maka penyimpanan SPO yaitu:
 Setiap SPO diprint-out dan disimpan sebagai SPO asli
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bias dilihat di intranet
di RS. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus
dibuatkan hard copynya.
26
8) Distribusi SPO
Maksudnya kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim
Akreditasi RS atau bagian Sekretariat RS sesuai dengan kebijakan RS dalam
pengendalian dokumen.
a. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima
b. Distribusi tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan
acuan melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan
ke semua unit kerja. Namun bila hanya untuk unit kerja tertentu maka
distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait
yang tertulis di SPO tersebut.
c. Rumah Sakit yang menggunakan e-file maka distribusi SPO melalui
intranet.
9) Evaluasi SPO
a. Evaluasi dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal tiga tahun sekali
b. Evaluasi dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala ruangan unit kerja.
c. Hasil SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/
revisi. Perbaikan/ revisi sebagian atau seluruhnya.
d. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila :
 Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
e. Pergantian direktur, bila SPO memang masih sesuai atau bisa
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
10) Penomoran SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor
2. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS Az_Zahra atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bias menggunakan garis
miring atau dengan system digit). Pemberian nomor sebaiknya secara
sentral.
3. Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
 Kode SPO : merupakan kode klasifikasi naskah berdasarkan jenis
naskah.
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS AZ-ZAHRA
mempunyai kode sendiri-sendiri.
4. Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO didalam unit kerja.
Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat :
1. SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya:
Contoh penomoran:
001/SPO-IGD/RSAZ/X/2019
27
2. Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka penomoran SPO bisa sebagai berikut :
Contoh penomoran:
001/SPO-IGD/RSAZ/X/2019
28
CONTOH 4: FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
JUDUL SPO
No. Dokumen No.Revisi Halaman
Tanggal Terbit: Ditetapkan :

Direktur RS
SPO
Nama Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
1. .......
2. .......
3. Bagan alur
Unit Terkait
29
e. Surat Edaran
1. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Wewenang Penetapan dan penandatangan
Pejabat yang berwewenang menetapkan dan menandatangani surat edaran
adalah pejabat tertinggi di Lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA atau pejabat
lain yang menerima pendelegasian wewenang.
3. Susunan
Susunan naskah Surat Edaran adalah sebagai berikut:
1. Kepala
(1) Kop naskah Surat Edaran terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
(2) Kata “yang terhormat”, diawali dengan huruf kapital di sebelah kiri,
dibawahnya
(3) Kata “surat edaran” ditulis ditengah secara simetris dengan huruf
kapital.
(4) Nomor surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(5) Kata penghubung “tentang” ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(6) Judul surat edaran ditulis dengan huruf Kapital.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran terdiri dari:
(1) Alasan tentang perlu dibuatnya surat edaran.
(2) Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi
dasar pembuatan Surat Edaran.
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3. Penutup
Bagian kaki surat edaran terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan keputusan
(2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan dan cap Rumah Sakit
AZ-ZAHRA.
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan
huruf kapital
4. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat terkait penerima tembusan (jika
ada)
5. Distribusi
Surat Edaran didistribusikan kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
Penomoran surat edaran mengacu pada pola kode klasifikasi naskah dan bagian
yang menerbitkan surat di lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Contoh penomoran:
003 / SE-DIR/RSAZ/X/2019
30
CONTOH 5: FORMAT SURAT EDARAN
Yang terhormat
1. ………………
2. ……………....
3. dan seterusnya.
SURAT EDARAN
NOMOR : …./…./…../…../…..
TENTANG
…………………………………………………….
A. Umum
…………………………………………………………………………………………….
B. Maksud dan Tujuan
…………………………………………………………………………………………….
C. Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………………….
D. Dasar
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
E. (substansi surat edaran)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
F. dan seterusnya
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ………………
2. ……………....
3. dan seterusnya.
31
2. Naskah Penetapan (Keputusan)
1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang digunakan
untuk:
1) Menetapkan/ mengubah status kepegawaian/ personal/ keanggotaan/ material/
peristiwa.
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitian/ tim.
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
2. Wewenang Penetapan dan penandatangan
Pejabat yang berwewenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah
pejabat tertinggi di Lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA atau pejabat lain yang
menerima pendelegasian wewenang.
3. Susunan
Susunan naskah Keputusan dengan susunan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
(1) Kop naskah Keputusan terdiri atas gambar logo, nama, alamat, telp, email
dan faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
(2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
(3) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(4) Kata penghubung “tentang” ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(5) Judul keputusan ditulis dengan huruf Kapital.
(6) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat alasan/ tujuan/
kepentingan/ pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar pengeluaran keputusan. Keputusan yang menjadi dasar hukum
adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:).
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
(b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan di tepi kiri
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:)
(c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
(a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
(b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan keputusan lainnya, dan ada pengawasan.
32
(c) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
5) Penutup
Bagian kaki keputusan terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan keputusan
(2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan
4. Pengabsahan
Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelumnya digandakan dan
didistribusikan dengan sah, keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab dibidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk atau sesuai dengan substansi
keputusan.
5. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
Penomoran surat perintah mengacu pada pola kode klasifikasi naskah di lingkungan
Contoh penomoran:
003/KEP- DIR/RSAZ/X/2019
33
CONTOH 6: FORMAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

NOMOR : …./…./…../…../…..
TENTANG
………………………………………………………..
NAMA JABATAN………………………,
Menimbang :
a. bahwa ……………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………….
b. bahwa………………………………………………………………. ……………….
…………………………………………………………………………………….....
Mengingat :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………....
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN ………………………………………TENTANG…

………………………………………………………………………
KESATU : …………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
34
3. Naskah Penugasan
Naskah dinas penugasan terdiri dari dua macam yaitu surat perintah dan surat tugas :
a. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat yang lain yang diperintah, yang
memuat apa yang harus dilakukan.
2. Manfaat
Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pemegang jabatan
sementara maupun pelaksana harian.
3. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Rumah
Saki AZ-ZAHRA sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung
jawabnya.
4. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri atas:
1. Kop naskah dinas terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA diletakkan secara simetris.
2. Kata “surat perintah” ditulis huruf kapital secara simetris.
3. Kata ”nomor” ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Batang Tubuh
1. Konsiderans meliputi pertimbangan dan dasar yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah.
2. Diktum dimulai dengan kata “member perintah” ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris ditengah marginal, diikuti kata
“kepada” ditepi kiri serta nama dan jabatan orang yang diberi perintah
dan dibawahnya disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Penutup
Bagian penutup Surat Perintah terdiri atas :
1. Tempat dan tanggal Surat Perintah
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri tanda baca koma (,).
3. Tanda tangan pejabat yang memerintah dan cap Rumah sakit AZ-
ZAHRA.
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya.
5. Distribusi dan tembusan
Surat perintah diberikan hanya kepada yang mendapat perintah serta tembusan
diberikan kepada pejabat atau instansi yang terkait.
a. Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah perintah yang termuat selesai
dilaksanakan.
b. Penomoran surat perintah mengacu pada pola kode klasifikasi naskah di
lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Contoh penomoran:
001/PTH-DIR/ RSAZ/ X/ 2019
35
CONTOH 7.a : FORMAT SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR : …./…./…../…../…..
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
b. bahwa……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Dasar : 1. ……..…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
MEMBERI PERINTAH
Kepada : Nama : ………………………………..

NIK : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Dasar : 1. ……..…………………………………………………………………........
2. ………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………..
5. dan seterusnya.
Ujungbatu, ………………………..
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap RS AZ-ZAHRA
Nama Lengkap
36
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
1. Pengertian
Surat perintah Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) adalah naskah dinas
yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat yang lain yang diperintah, untuk melaksanakan perjalanan dinas.
Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
di Lingkungan Rumah Saki AZ-ZAHRA sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
1. Kop naskah dinas terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA diletakkan secara simetris.
2. Kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)” ditulis huruf kapital
secara simetris.
3. Kata ”nomor” ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Batang Tubuh
1. Nama pejabat yang memberikan perintah perjalanan dinas.
2. Nama dan jabatan yang mendapat perintah
3. Maksud diadakannyanya perjalanan dinas
4. Alat angkut yang dipergunakan
5. Tempat berangkat dan tujuan
6. Waktu dilakukannya perjalanan dinas
7. Pembebanan anggaran
c. Penutup
Bagian penutup Surat Perintah terdiri atas :
1. Tempat dan tanggal Surat Perintah Perjalanan Dinas
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri tanda baca koma (,).
3. Tanda tangan pejabat yang memerintah dan cap Rumah sakit AZ-
ZAHRA.
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya.
5. Distribusi dan tembusan
Surat perintah diberikan hanya kepada yang mendapat perintah serta tembusan
diberikan kepada pejabat atau instansi yang terkait.
c. Surat Perintah Perintah Dinas tidak berlaku lagi setelah perintah yang
termuat selesai dilaksanakan.
d. Penomoran surat perintah mengacu pada pola kode klasifikasi naskah di
Contoh penomoran:
001/SPPD-DIR/RSAZ/ X/2019
37
CONTOH 7.b : FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : …./…./…../…../…..
No. Keterangan Uraian

1. a. Pejabat yang member perintah ………………………………………….
b. Nama Staf yang diperintah ………………………………………..
2. a. Nama yang utusan/jabatan ……………………………………….

……………………………………….
3. Maksud Perjalanan dinas ………………………………………….
…………………………………………
4. Alat angkut yang digunakan ………………………………................
…………………………………………..
5. a. Tempat berangkat …………………………………………
b. Tempat tujuan …………………………………………
6. a. Lamanya perjalanan dinas ………………………………………..
b. Tanggal berangkat …………………………………………
c. Tanggal harus kembali ………………………………………….
7. Pengikut : 1.………………………………………..
2…………………………………………
3…………………………………………
8. Pembebanan Anggaran …………………………………………
………………………………………….
9. Keterangan Lain-lain ………………………………………..
……………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal : …………………………
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
38
c. Surat Tugas
1. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas yang memuat
apa yang harus dilakukan .
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Rumah Saki
AZ-ZAHRA sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
Susunan Surat Tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat yang terdiri dari logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
Rumah Sakit AZ-ZAHRA posisi secara simetris.
b) Kata “surat tugas” ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c) Kata “Nomor” ditulis dengan huruf kapital secara simetris
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri atas:
b. Alinea Pembuka meliputi dasar dan/ atau alasan pertimbangan
ditetapkannya surat tugas.
c. Alinea Isi meliputi kata setelah “dengan ini kami menugaskan kepada :”
dibawahnya keterangan tentang petugas yang diberi tugas seperti nama,
jabatan dan sebagainya. Dan dibawahnya ditulis kata “untuk”, disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
d. Alinea Penutup berisi tentang “ Agar yang bersangkutan melaksanakan
tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal dibuatnya surat tugas.
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
Kapital dan diakhiri tanda baca koma (,).
c) tanda tangan pejabat yang memberikan tugas.
d) nama lengkap pejabat yang memberikan tugas ditulis dengan huruf awal
capital pada setiap unsurnya.
e) stempel Rumah Sakit AZ-ZAHRA digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan
4) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat terkait penerima tembusan.
4. Distribusi
Surat tugas diberikan hanya kepada yang mendapat tugas.
1) Jika tugas yang merupakan tugas kolektif, daftar petugaa dimasukkan
kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, NIK, jabatan
dan keterangan.
2) Surat tugas tersebut tidak berlaku lagi jika tugas yang termuat sudah selesai
dilaksanakan.
3) Penomoran surat tugas mengacu pada pola kode klasifikasi naskah di
lingkkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Contoh penomoran:
004/STG-TU/RSAZ/X/2019
39
CONTOH 8.a : FORMAT SURAT TUGAS
SURAT TUGAS
NOMOR : …./…./…../…../…..
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................., dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : …………………
NIK : ………………….
Pangkat : …………………
Jabatan : ………………....
untuk : 1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..
4. dan seterusnya.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
40
CONTOH 8.b : FORMAT SURAT TUGAS KOLEKTIF
SURAT TUGAS
NOMOR : …./…./…../…../…..
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................., dengan ini kami menugaskan kepada :
No. Nama NIK Jabatan Keterangan
untuk : 1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..
4. dan seterusnya.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap RS AZ-ZAHRA
Nama Lengkap
41
B. Naskah Dinas Korespondensi
Naskah dinas Rumah Sakit Korespondensi adalah alat komunikasi kedinasan khusus antar
orang dalam lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA dalam bentuk tertulis yang sifatnya
bisa mengikat ataupun tidak mengikat.
1. Naskah Rumah Sakit Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan pemberitahuan, pernyataan,
permintaan atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Nota dinas dibuat dan ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Rumah Sakit
AZ-ZAHRA sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
Susunan Nota Dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop nota dinas yang terdiri dari logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA secara simetris.
b) Tulisan “nota dinas” dengan huruf kapital secara simetris
c) Kata “Nomor ditulis” dengan huruf kapital secara simetris
d) Kata Kepada Yth, ditulis dengan huruf awal kapital
e) Kata “Dari” dibawah kata “kepada” ditulis dengan huruf awal kapital
f) Kata “Hal” dibawah kata “Dari” ditulis dengan huruf awal kapital
g) Kata “Tanggal” ditulis dengan huruf awal kapital
h) Kata “Sifat” ditulis dengan huruf awal capital
i) Kata “Lampiran” ditulis dengan huruf awal kapital
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
f) nama jabatan ditulis dengan huruf awal Kapital dan diakhiri tanda baca
koma
g) tanda tangan
h) nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
i) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
4) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan (jika ada)
1) Nota Dinas tidak dibubuhi cap Rumah Sakit AZ-ZAHRA karena merupakan
naskah dinas yang tidak resmi.
2) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern Rumah Sakit
Contoh penomoran:
001/ NTD-DIR/ RSAZ/ X/ 2019
42
CONTOH 9: FORMAT NOTA DINAS
NOTA DINAS
NOMOR : …./…./…../…../…..
Kepada Yth : ……………………

Dari : ……………………
Hal : ……………………
Tanggal : ……………………
Sifat : ……………………
Lampiran : ……………………
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................................
Nama Jabatan,
tanda tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ………………………….
2. …………………………
43
b. Memorandum
1. Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan.
Memorandum dibuat dan ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Rumah
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
Susunan Memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop memorandum yang terdiri dari logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA secara simetris.
b. Tulisan “memorandum” dengan huruf kapital secara simetris
c. Kata Nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris
d. Kata Kepada Yth, ditulis dengan huruf awal capital
e. Kata “Dari” dibawah kata “kepada” ditulis dengan huruf awal kapital
f. Kata “Hal” dibawah kata “Dari” ditulis dengan huruf awal kapital
g. Kata “Tanggal” ditulis dengan huruf awal kapital
2) Batang Tubuh
3) Kaki
a. nama jabatan ditulis dengan huruf awal Kapital dan diakhiri tanda baca
koma
b. tanda tangan
c. nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
1) Memorandum tidak dibubuhi cap Rumah Sakit AZ-ZAHRA karena
merupakan naskah dinas yang tidak resmi.
2) Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern Rumah Sakit
Contoh penomoran:
001/MMR-DIR/RSAZ/X/2019
44
CONTOH 10: FORMAT MEMORANDUM
MEMORANDUM
NOMOR : …./…./…../…../…..
Kepada Yth : …………………

Dari : ………………….
Hal : ………………....
Tanggal : …………………
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................
..................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................................
Nama Jabatan,
tanda tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ………………………….
2. …………………………
45
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern (Surat Dinas)
1. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar
instansi Rumah Sakit yang bersangkutan.
Surat dinas dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
Susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop surat yang terdiri dari logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
Rumah Sakit AZ-ZAHRA
b. Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
c. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas sejajar dengan
nomor
d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
e. Alamat surat ditulis dibawah Kepada Yth.
2) Batang Tubuh
3) Kaki
a. nama jabatan ditulis dengan huruf awal Kapital dan diakhiri tanda baca
koma
b. tanda tangan
c. nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
4. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
1) Kop surat hanya digunakan pada halaman yang pertama surat dinas
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya.
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
4) Penomoran surat dinas sesuai dengan kode klasifikasi naskah di Lingkungan
Contoh penomoran
003/DIR/RSAZ/X/2019
46
CONTOH 11: FORMAT SURAT DINAS
Nomor : …../…../…./…./…. Ujungbatu, tanggal bulan tahun

Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Perihal : .......................
Kepada Yth,
……………………………
……………………………
..................................................(Alinea..Pembuka)..........................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................
..................................................(Alinea..Isi).....................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................
..................................................(Alinea..Penutup)............................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
2. ……………….
3. dan seterusnya
47
3. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, upacara,
pertemuan, dan sebagainya.
2. Wewenang Penandatanganan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
Susunan surat undangan adalah sebagai berikut
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) Kop surat undangan terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
c) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan atau
sejajar/ sebaris dengan nomor.
d) Kata “Kepada yang terhormat (Kepada Yth.)” diletakkan tegak lurus dengan
kata Perihal diikuti dengan nama jabatan , dan alamat yang dikirimi surat
(jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat undangan terdiri atas :
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, waktu, tempat, dan acara
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas nama jabatan, tanda tangan, stempel jabatan/instansi
ditulis dengan huruf awal kapital dan tembusan jika perlu dan diletakkan di
sebelah kiri bawah.
1) Surat undangan dianjurkan pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat
ditulis pada lampiran, untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu serta
penomoran surat undangan sesuai dengan kode klasifikasi naskah di lingkungan
2) Jika undangan dilakukan melalui media telepon atau Short Message Service
(SMS), BBM, email dan atau media lainnya, maka undangan yang diedarkan
harus di ketik ulang dengan dilampiri seluruh nama penerima undangan serta
tanda tangan pengundang.
Contoh penomoran:
004/UND-DIR/RSAZ/X/2019
48
CONTOH 12.a : FORMAT SURAT UNDANGAN
Nomor : ...../…./…../…./…. Ujungbatu, …………………….

Sifat : …………………
Lampiran : ………………..
Perihal : Undangan
Kepada Yth.
………………………………..
Di-
……………………….
Assalaamu’alaikum warohmatullaahi wabarokaatuh.

Dengan hormat,
Semoga Bapak/Ibu beserta seluruh staf senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat dan dalam limpahan
karunia Allah SWT, Amin.
Bersama ini kami mengundang Bapak/ Ibu untuk dapat mengikuti pertemuan yang akan diadakan
pada :
Hari / Tanggal : ………./ …………………….

Waktu : pukul………wib s/d selesai
Tempat : ……………………………………
Acara : 1. ……………………..
2. ……………………..
3. ……………………...
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi. Atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Hormat kami,
Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
2. Arsip
49
CONTOH 12.b : FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat ………………..

Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG
1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
4. ……………………………………………………….
5. ……………………………………………………….
6. ……………………………………………………….
7. ……………………………………………………….
8. ……………………………………………………….
9. ……………………………………………………….
10. ………………………………………………………
Hormat kami,
Jabatan Pengundang,
Nama Lengkap
50
CONTOH 12.c : FORMAT SURAT UNDANGAN MEDIA TELEPON ATAU
SHORT MESSAGE SERVICE (SMS), BBM, EMAIL
Undangan……. ………………..
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
Isi Undangan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Ujungbatu,……………
Jabatan Pengundang,
Nama Lengkap
CONTOH 12.d : FORMAT KARTU UNDANGAN
mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/ Ibu/ Saudara/i

Pada acara
………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………………………………………
hari………./ (tanggal)……………., pukul …………….WIB

bertempat di …………………………….
 Harap hadir 30 menit sebelum acara Pakaian : ……………………

dimulai dan undangan dibawa Laki-laki : …………………....
 Konfirmasi :…………………… Perempuan : …………………..
51
C. NASKAH DINAS PELAYANAN RUMAH SAKIT
1. Surat Perjanjian/ Memorandum Of Understanding (MOU)
a. Pengertian
Surat perjanjian/ Memorandum Of Understanding (MOU) adalah naskah yang
berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
b. Lingkup Perjanjian
1) Lingkup perjanjian antara pihak Rumah sakit dengan perorangan dalam bentuk
Surat Perjanjian biasa
2) Lingkup perjanjian antar instansi baik antar Rumah Sakit ataupun instansi non
Rumah Sakit seperti PT yang ada diluar daerah maupun dalam daerah dibuat
dalam bentuk Kesepahaman Bersama atau Perjanjian Kerja Sama.
3) Kedua belah pihak menggunakan dua buah naskah asli yang masing-masing
pihak menandatangani naskah perjanjian kerja sama sebagai berikut:
a. Naskah yang menyebutkan pihak Rumah Sakit AZ-ZAHRA sebagai pihak
yang disebutkan terlebih dahulu, pembubuhan tanda tangan Direktur Rumah
Sakit AZ-ZAHRA diletakkan di sebelah kiri bawah,
b. Naskah yang menyebutkan pihak instansi luar Rumah Sakit AZ-ZAHRA
sebagi pihak yang disebutkan terlebih dahulu, pembubuhan tanda tangan
pimpinan pihak instansi luar diletakkan disebelah kiri bawah.
4) Masing-masing naskah perjanjian kerja sama dimaksud diletakkan di dalam
map dan dipertukarkan antar kedua belah pihak.
c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian kerja sama yang dilakukan antara pihak Rumah Sakit AZ-ZAHRA
dengan instansi luar Rumah Sakit dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
d. Susunan
Susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Naskah Perjanjian terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
b) Tulisan “Surat Perjanjian” atau “Perjanjian Kerja Sama” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas dengan huruf kapital.
c) Tulisan “Antara” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas dengan
huruf capital khusus pada MOU.
d) Tulisan “Tentang” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas dengan
huruf capital (khusus MOU)
e) Judul Perjanjian.
f) Nomor Perjanjian
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Perjanjian Kerja Sama memuat materi perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3) Penutup
Bagian akhir naskah perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi materi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila perjanjian kerjasama dengan instansi Pemerintahan Daerah Non Swasta
maka dibawah tanda tangan kedua belah pihak perlu diketahui Bupati daerah
setempat.
e. Hal Yang Perlu Diperhatikan
Penomoran dalam surat perjanjian mengacu pada pola kode klasifikasi naskah di
52
Contoh penomoran :
001/ PJN/ RSAZ/ X/ 2019
Contoh penomoran :
001/ MOU/ RSAZ/ X/ 2019
53
CONTOH 13.a : FORMAT SURAT PERJANJIAN ANTAR PERORANGAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …../…./…../…../…..
TENTANG
........................................................................
Pada hari ini,................,tanggal, ..............., bulan, ..............., tahun, ........,bertempat di ...............,

kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. ........................ : ..................., selanjutnya di sebut Pihak Ke I
2. ........................ : ..................., selanjutnya di sebut Pihak Ke II
bersepakat untuk melakukan perjanjian dalam bidang ................................. yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut :
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pihak Ke II Pihak Ke I
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Saksi-Saksi :
1. …………….. : (tanda tangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
54
CONTOH 13.b : FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA INSTANSI SWASTA
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
…………………………………
DENGAN
………………………………….
TENTANG
........................................................................
NOMOR : …../…./…../…../…..
Pada hari ini,................,tanggal, ..............., bulan, ..............., tahun, ................, bertempat di

..............., kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. ........................ : ..................., selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2. ........................ : ..................., selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
3. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, Pihak PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA sepakat untuk melakukan PERJANJIAN KERJA SAMA
tentang.......................................................................... dengan ketentuan-ketentuan tercantum dalam
pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
LANDASAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
55
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 5
PEMBERLAKUAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Pasal 7
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas dan pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:
a. Bencana alam
b. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/ atau pembatalan terhadap perjanjian kerja sama ini akan diatur bersama
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 8
PENUTUP
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
MATERAI

Kepala Direktur
56
CONTOH 13.c : FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN
PEMERINTAHAN DAERAH
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
…………………………………
DENGAN
………………………………….
TENTANG
........................................................................
NOMOR : …../…./…../…../…..
Pada hari ini,................,tanggal, ..............., bulan, ..............., tahun, ................, bertempat di

..............., kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. ........................ : ..................., selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2. ........................ : ..................., selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
3. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, Pihak PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA sepakat untuk melakukan PERJANJIAN KERJA SAMA
tentang.......................................................................... dengan ketentuan-ketentuan tercantum dalam
pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
LANDASAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
57
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 5
PEMBERLAKUAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Pasal 7
LAIN-LAIN
(4) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas dan pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(5) Yang termasuk force majeure adalah:
c. Bencana alam
d. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(6) Segala perubahan dan/ atau pembatalan terhadap perjanjian kerja sama ini akan diatur bersama
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 8
PENUTUP
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
MATERAI

Kepala Direktur
MENGETAHUI
BUPATI KABUPATEN ROKAN HULU
NAMA LENGKAP
58
CONTOH 13.d : FORMAT MAP
59
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah surat berisi pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/ pegawai bawahannya atau orang lain dimana dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
b. Susunan
Susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
Rumah Sakit AZ-ZAHRA, yang diletakkan secara simetris.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi dan
penerima surat kuasa serta mteri/ objek yang dikuasakan.
3) Penutup
Bagian kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) pembubuhan materai.
c. Hal Yang Perlu Diperhatikan
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Contoh penomoran:
001/ SKU-DIR/ RSAZ/ X/ 2019
60
CONTOH 14: FORMAT SURAT KUASA
SURAT KUASA
NOMOR : …../…../…./…../…..
Ujungbatu, ……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini

nama : ...........................
jabatan : ...........................
no. KTP : ...........................
alamat : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada

nama : ............................
jabatan : ............................
no. KTP : ............................
alamat : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
UNTUK
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai
Nama Lengkap Nama Lengkap

Kabag SDM Direktur RS. AZ-ZAHRA
61
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah yang berisi catatan laporan yang dibuat mengenai
waktu terjadi, tempat, keterangan dan petunjuk lain tentang suatu perkara atau
peristiwa.
b. Susunan
Susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor berita acara ditulis di bawah tulisan berita acara
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun menggunakan kombinasi angka arab dan huruf;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Penomoran berita acara mengacu pada kode klasifikasi Naskah di Lingkungan
Contoh penomoran:
001/ BAC-TU/ RSAZ/ X/ 2019
62
CONTOH 15: FORMAT BERITA ACARA
BERITA ACARA
NOMOR : …../…../…./…../…..
Pada hari ini,…..... Tanggal,……., bulan,…......tahun,................, kami.masing-masing :

1. ………….(nama pejabat),………………(NIK dan Jabatan), selanjutnya disebut Pihak
Pertama,
Dan
2. ………….(pihak lain),………………(NIK dan Jabatan), disebut Pihak Kedua,

telah melaksanakan
1. .........................................................................................................................................................
.................................................................................................................
2. dan seterusnya
Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
Dibuat di ……………………..…….
pada tanggal……………………….
.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahu/ Mengesahkan,
Nama Jabatan
Nama Lengkap
1. Saksi I : ……………..( )
2. Saksi II : ……………..( )
63
NAMA JABATAN
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
Contoh penomoran:
003/ KET-TU/ RSAZ/ X/ 2019
64
CONTOH 16: FORMAT SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …../…../…./…../…..
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
Dengan hal ini menerangkan bahwa

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ujungbatu, ………………
Jabatan Pembuat Keterangan,
Tanda tangan dan cap Rumah Sakit
NAMA JELAS
65
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar atau
menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
d) Kop surat pengantar terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
a) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
b) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
c) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) nyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki (di sebelah kiri penerima)
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Contoh penomoran:
001/ PTR-SDM/ RSAZ/ X/ 2019
66
CONTOH 17: FORMAT SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………. Ujungbatu, …………………….

Kepada Yth : ..................................
di-
……………………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …../……./……./……./…….
No. Jenis yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima Yang Mengirim

Jabatan, Jabatan,
Nama Jelas Nama Jelas
Nomor Telepon : …………………………….
67
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/ pegawai atau perseorangan dan golongan didalam maupun
luar lingkungan Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau
pejabat yang ditunjuk.
c. Susunan
Susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Pengumuman terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
Rumah Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b) Tulisan Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital secara simetris, dan nomor pengumuman dicantumkan
dibawahnya.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman dan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Penutup
Bagian kaki pengumuman terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
e) Stempel.
Contoh penomoran:
001/ PGM-SDM/ RSAZ/ X/ 2019
68
CONTOH 18: FORMAT PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : …. /…. /…. /….
TENTANG
.....................................................................................
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................
Dikeluarkan di…………………
Pada tanggal…………………..
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap Instansi
Nama lengkap
69
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/ kejadian.
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
Susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Batang Tubuh
a) Kop Laporan terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
c) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
d) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
e) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
3) Penutup
Bagian kaki laporan terdiri dari :
b) Tempat dan tanggal pembuatan laporan.
c) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Tanda tangan
e) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
70
CONTOH 19.a : FORMAT SAMPUL LAPORAN POSISI PORTRAIT
(JUDUL LAPORAN)
Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan
Diperiksa
Disetujui
71
CONTOH 19.b : FORMAT SAMPUL LAPORAN POSISI LANDSCAPE
(JUDUL LAPORAN)
Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan
Diperiksa
Disetujui
72
CONTOH 19.c : FORMAT LAPORAN
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………….
A. Pendahuluan
1. Penjelasan umum,
2. Maksud dan Tujuan,
3. Ruang Lingkup
4. Dasar Laporan
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
C. Hasil yang dicapai
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………
D. Hambatan Yang Dihadapi
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
E. Hal Lain Yang Perlu Dilaporkan
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………
F. Simpulan dan saran
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
G. Penutup
……………………………………………………………………………………………………
…………..
Dikeluarkan di…………………
Pada tanggal…………………..
Nama Jabatan Pembuat Laporan
Nama lengkap
73
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaah staf adalah naskah berbentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/ pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
Bentuk dan susunan telaah staf adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat :
a) Kop Telaah Staf terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas
c) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/ persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/ persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/ persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/ persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/ persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital
b) tanda tangan
c) nama lengkap
d) lampiran
Contoh penomoran :
001/ TST-SDM/ RSAZ/ X/ 2019
74
CONTOH 20: FORMAT TELAAHAN STAF
TELAAH STAF
TENTANG
……………………………………..
Kepada : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Nomor : ………………………………
Sifat : ………………………………
Lampiran : ………………………………
Perihal : ………………………………
Permasalahan/ persoalan : ………………………………………………

……………………………………………
Praanggapan : ……………………………………………...
…………………………………………….
Fakta Yang Mempengaruhi : …………………………………………….
…………………………………………….
Analisis : …………………………………………….
……………………………………………
Simpulan : …………………………………………….
……………………………………………
Saran : …………………………………………….
…………………………………………….
Demikian Telaah Staf ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Jabatan Penelaah,
Tanda tangan
Nama Jelas
Tembusan:
1. …………..
2. …………..
75
9. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
Susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
(1) Kop surat terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile Rumah
Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
(3) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
(4) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
3) Kaki
(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap
(4) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
4) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Contoh penomoran:
001/ DIR/ RSAZ/ X/ 2019
76
CONTOH 22: FORMAT SURAT BIASA
Nomor : ....................... Ujungbatu, tanggal bulan tahun

Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Perihal : .......................
Yang terhormat,
……………………………
……………………………
..................................................(Alinea..Pembuka)..........................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................
..................................................(Alinea..Isi).....................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................
..................................................(Alinea..Penutup)............................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan :
4. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
5. ……………….
6. dan seterusnya
77
10. Surat Permohonan Cuti
a. Pengertian
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan untuk
meninggalkan pekerjaan beberapa waktu secara resmi untuk beristirahat dan
sebagainya kepada Direktur, dengan terlebih dahulu disetujui oleh atasan langsung.
b. Susunan
Susunan Surat Permohonan Cuti adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kop Surat Permohonan Cuti terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis permohonan cuti
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi cuti, meliputi:
(1) Nama
(2) Jabatan
(3) Bagian
(4) Alamat
(5) Nomor telepon
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian serta penyerahan pekerjaan selama
cuti
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
c) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti.
c. Hal Yang Perlu Diperhatikan.

1) Surat permohonan cuti diajukan selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum
cuti dimulai
2) Surat permohonan cuti dibuat rangkap dua
3) Setelah ditandatangani semua pihak terkait, maka untuk keabsahan surat ini
harus dicap/ stempel dan paraf oleh Bagian Tata Usaha dan Kepegawaian.
Contoh penomoran :
001/ PMC-TU/ RSAZ/ X/ 2019
78
CONTOH 21: FORMAT PERMOHONAN CUTI
PERMOHONAN CUTI
No. : 001/ PMC-TU/ RSAZ/ X/ 2019
Ujungbatu, ……………………
Kepada Yth.
…………….
Di……………………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..
NIK :...........................................
Bagian : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
No.Telpon : .........................................
Mengajukan permohonan cuti ...............................................untuk tahun........................
Alasan cuti...................................................................................................................
Selama..........hari/ bulan terhitung mulai tanggal ………………sampai dengan
tanggal…..........................
Selama cuti, pekerjaan saya serahkan kepada....................................................................
Alamat dan No. Telepon yang bisa dihubungi selama saya cuti :
Alamat : …………………………………
Telepon : ……………….............................
Wassalaamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Hormat saya,
Nama Jelas
Cuti yang sudah diambil pada tahun yang sama Catatan/ Pertimbangan Atasan
Cuti tahunan : ..............................................hari
Cuti bersalin : .............................................hari Mengetahui
Cuti sakit : .............................................hari Kepala Bagian,
Cuti hamil : .............................................hari
Cuti diluar tanggungan : ...........................hari
Cuti keguguran kandungan : ....................hari
Lain-lain : .............................................hari
(.........................................)
79
11. Surat Balasan Permohonan Cuti
a. Pengertian
Surat balasan permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang balasan cuti kepada
pemohon cuti seorang staf / karyawan yang diberikan oleh Direktur
b. Susunan
Susunan Surat Balasan Permohonan Cuti adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Surat Balasan Permohonan Cuti terdiri atas logo, nama, alamat, telp,
email dan faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
BALASAN PERMOHONAN CUTI.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis balasan permohonan cuti
ditujukan.
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang memberi cuti, meliputi:
(1) Nama
(2) Jabatan
b) Identitas pemohon cuti, meliputi :
(1) Nama
(2) Jabatan
c) Pokok-pokok yang memuat materi permohonan untuk selalu siap dihubungi
apabila dibutuhkan selama cuti berkaitan dengan pekerjaannya
3) Kaki
Sebelah kanan bawah berisi :
a) Tempat dan tanggal surat;
b) Tanda tangan pemberi izin cuti
Contoh penomoran :
001/ BMC-TU/ RSAZ/ X/ 2019
80
CONTOH 23: FORMAT BALASAN PERMOHONAN CUTI
BALASAN PERMOHONAN CUTI

No. : 005/ BMC-TU/ RSAZ/ X/ 2019
Ujungbatu, ……………………
Kepada Yth.
…………….
di ……………………

Nama : ………………………….
Jabatan :...........................................
Menyetujui permohonan cuti yang diajukan
Nama :...........................................
Jabatan :..........................................
Selama ..........................hari/bulan terhitung mulai tanggal................s/d tanggal................
Selama menjalankan cuti, dimohon kesediaannya untuk selalu siap dihubungi apabila
terjadi permasalahan di Rumah Sakit AZ-ZAHRA yang terkait dengan pekerjaan saudara.
Demikian
\ balasan permohonan cuti ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wassalaamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Hormat saya,
Direktur RS AZ-ZAHRA
Nama Jelas
81
12. Surat Permohonan Izin
a. Pengertian
Surat permohonan izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
b. Susunan
Susunan Surat Permohonan izin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Surat Balasan Permohonan Izin terdiri atas logo, nama, alamat, telpon,
email dan faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
Permohonan Izin.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan izin ditulis permohonan izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama
(2) Jabatan
(3) Bagian
(4) Alamat
(5) Nomor telepon
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan izin.
82
CONTOH 24: FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN
PERMOHONAN IZIN
No. : 005/ SPI-TU/ RSAZ/ X/ 2019
Ujungbatu, ……………………….
Kepada Yth.
…………….
di………………………..

Nama : ………………………….
Jabatan : ...........................................
Bagian : ………………………….
Alamat : ………………………….
No.Telpon : .........................................
Mengajukan permohonan izin ......................................................................................
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembali pada tanggal………......................
Selama izin saya dapat dihubungi ke :

Alamat : …………………………………
Telepon : ……………….............................
Wassalaamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
Mengetahui
Direktur RS
Nama Jelas
83
13. Surat Peringatan
a. Pengertian
Surat Peringatan adalah naskah yang berisi nasihat (teguran dan sebagainya) untuk
memperingatkan seseorang tentang sesuatu hal dalam urusan kedinasan di Rumah
Sakit AZ-ZAHRA.
b. Susunan
Susunan surat peringatan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Peringatan terdiri atas:
a) Kop Surat Peringatan terdiri atas logo, nama, alamat, telpon, email dan
simetris.
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal
2) Isi Surat Peringatan terdiri atas :
a) Nama Perorangan yang memperingatkan dan diperingatkan
b) Sebab munculnya surat peringatan
c) Maksud Surat Peringatan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Peringatan terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan
Contoh penomoran:
001/ PGT-TU / RSAZ/ X/ 2019
84
CONTOH 25: FORMAT SURAT PERINGATAN
Ujungbatu, …………………………
Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Perihal : Peringatan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
Memperingatkan Kepada Saudara/i
Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..............................................................
Demikian untuk menjadi perhatian bagi saudara diwaktu yang akan datang.
Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
3. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
4. Arsip
85
14. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/ persoalan.
b. Susunan
Susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
a. Kop Surat Peringatan terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
c. Nama Perorangan yang dipanggil
d. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil
b. Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan
b. Tanda tangan pejabat
c. Nama pejabat
d. Stempel jabatan/instansi
e. Tembusan apabila diperlukan
Contoh penomoran :
001/ PNG-SDM/ RSAZ/ X/ 2019
86
CONTOH 26: FORMAT SURAT PANGGILAN
Ujungbatu, …………………………
Kepada : ......................
Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Perihal : Panggilan.
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

..................................................., ………………………………………..pada :
Hari : ............................................
Tanggal : ............................................
Pukul : ............................................
Tempat : ............................................
Menghadap
Kepada : ............................................
Alamat : ..............................................
Untuk
..............................................................................................................................
........................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhmya.
Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
2. Arsip
87
15. Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi atau petunjuk tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
b. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
88
CONTOH 27: FORMAT LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
SURAT DARI : TANGGAL TERIMA :
NO SURAT : NOMOR :
TGL SURAT : LAMPIRAN :
PERIHAL/ ISI RINGKAS :
DITERUSKAN KEPADA Sdr : INFORMASI / INSTRUKSI CATATAN :

1. ……………………………… 1. Laksanakan
2. ……………………………… 2. Ajukan Usulan/Pertimbangan
3. ……………………………… 3. Siapkan Laporan
4. ……………………………… 4. Edarkan/Umumkan
5. ……………………………… 5. Gandakan/ Fotokopy
6. ……………………………… 6. Buat Balasan
7. ……………………………… 7. Biarkan
8. ……………………………… 8. ...........................................
DAN SETERUSNYA………. Setelah selesai diproses kembali ke arsip
Nama Jabatan,
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
89
16. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
b. Susunan
Susunan Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop Rekomendasi terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Tulisan “REKOMENDASI “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
dengan huruf capital.
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “REKOMENDASI “;
d) Dibawah nomor terdapat Tulisan “TENTANG “
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
4) Stempel jabatan/ instansi.
Contoh penomoran:
001/ REK-SDM/ RSAZ/ X/ 2019
90
CONTOH 28: FORMAT REKOMENDASI
REKOMENDASI
NOMOR :…./…. /…./…. /….
TENTANG
Nama/ Judul Rekomendasi
Isi Rekomendasi (dalam bentuk uraian ).
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
Tempat, tanggal bulan tahun

NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
17. Daftar Hadir (Presensi)

a. Pengertian
Daftar hadir atau Presensi adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Susunan
Susunan penulisan daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
91
a) Kop Daftar Hadir (Presensi) terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b) Tulisan “DAFTAR HADIR“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
huruf capital.
c) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan
d) Kolom jam hadir
e) Kolom tanda tangan/paraf
CONTOH 29: FORMAT DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
JUDUL ACARA
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pembicara :
Jabatan / Jam TandaTangan/

No Nama
Bagian Hadir Paraf
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
18. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah catatan singkat mengenai jalannya kegiatan serta hal yang
dibicarakan dan diputuskan seperti kegiatan sidang atau rapat.
b. Susunan
Susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Notulen terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
92
b) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital dan dicetak tebal, dibawahnya dtulisi judul rapat menggunakan huruf
besar.
c) Sebelah kiri di bawah kata NOTULEN berisi hari/ tanggal, waktu tempat,,
pimpinan rapat, anggota rapat dan hasil rapat.
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/ keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) Nama Jabatan dan nama jelas penanda tangan pimpinan rapat;
b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
93
CONTOH 30: FORMAT NOTULEN
NOTULEN
JUDUL RAPAT
Tempat : ………………………………………………………………….
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………….
Pukul : …………………………………………………………………
Pimpinan Rapat : …………………………………………………………………
Anggota Rapat : …………………………………………………………………
1. …………………
2. ………………...
3. ……...................
Notulen :
Pimpinan Rapat Ujungbatu, tanggal bulan tahun

Notulis,
94
19. Sertifikat Pelatihan
a. Pengertian
Sertifikat Pelatihan adalah tanda atau surat keterangan (pernyataan) tertulis atau
tercetak dari orang yang berwenang yang dapat digunakan sebagai bukti telah
mengikuti suatu pelatihan.
b. Susunan
Susunan Sertifikat Pelatihan terdiri atas:
1) Kop Sertifikat Pelatihan terdiri atas logo, nama, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
3) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
4) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas
Contoh penomoran:
001/ SPL-SDM/ RSAZ/ X/ 2019
95
CONTOH 31: FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
SERTIFIKAT PELATIHAN
Nomor:…./…./…./…./….
Diberikan kepada :
…………………………………………………..
Atas partisipasinya sebagai :

…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Direktur RS AZ-ZAHRA Fasilitator
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
20. Program
a. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/ unit kerja.
b. Susunan
Susunan Program adalah sebagai beikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
96
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel
sebagai berikut :
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal) kegiatan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Dengan mengingat program merupakan susunan dan rincian suatu kegiatan maka
dalam hal ini tidak ada pemakaian sistem penomoran naskah.
CONTOH 32.a : FORMAT TIME SKEDUL
3. 4. No KEGIATAN BULAN
5. 6. 7. 18. 29. 310. 411. 512. 613. 14. 7 15.8 16.
9 10 11 12
17. 18. 1. Pembentukan
19. Tim
20. 21. X22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
31. 32. 2. Rapat Tim
33. 34. 35. X36. X37. X38. X39. X40. X41. X
42. 43.
X 44.
X X X X
45. 46. 3. Dst 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.
97
CONTOH 32.b : FORMAT PROGRAM
PROGRAM
………………………………………
1) Pendahuluan
…………………………………………………………………….…………….…
2) Latar Belakang
…………………………………………………………………………………….
3) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
…………………………………………………………………….………….........
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
……………………………………………………………….…………………….
5) Cara Melaksanakan Kegiatan
…………………………………………………………….……………………….
6) Sasaran
………………………………………………………..……………………………
7) Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

…………………………………………………………………………………….
8) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
……………………………………………………………………………..………
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
…………………………………………………………………………….
Nama Jabatan Pembuat Program,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
98
21. Evaluasi
a. Pengertian
Evaluasi adalah upaya penilaian secara teknis dan ekonomis terhadap suatu
kegiatan. Evaluasi juga merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil
implementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat
tingkat keberhasilannya.
b. Susunan
Susunan penulisan evaluasi adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis di pendahuluan adalah pengertian pengertian tentang hal-hal yang
akan dievaluasi, apa yang dievaluasi dan siapa yang melakukan evaluasi
2) Proses evaluasi
Yang dimaksud dengan proses evaluasi adalah menentukan indikator yang
dipilih untuk dilakukan evaluasi, membandingkan harapan dengan kenyataan
dari obyek yang dievaluasi
3) Hasil evaluasi
Berupa resume notulen hasil pengkajian terhadap obyek yang dievaluasi
4) Kesimpulan / Rekomendasi
Merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi yang dapat digunakan sebagai
rekomendasi atau bahan masukan bagi peningkatan mutu.
Dengan mengingat evaluasi merupakan pembandingan terhadap suatu proses
kegiatan maka dalam hal ini tidak ada pemakaian system penomoran.
99
CONTOH 33: FORMAT EVALUASI
EVALUASI
………………………………………
1) PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………………
……………………
2) PROSES EVALUASI
……………………………………………….....…………………………………
……………….…..
3) HASIL EVALUASI
………………………………………………….......………………………………
…………………...
4) KESIMPULAN / REKOMENDASI
……………………………………………………………………………………
……………………
Nama Jabatan Pembuat Evaluasi,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
100
D. Naskah Pelayanan Unit Kerja
1. Surat Kontrol
a. Pengertian
Surat kontrol adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang diberikan kepada
pasien yang dipastikan pulang dari Rumah Sakit untuk mengawasi atau
mengendalikan pengobatan dan penyakit pasien setelah proses perawatan di Rumah
Sakit.
b. Wewenang Pengisian dan Penandatanganan
1) Surat kontrol diisi lengkap oleh perawat yang mendampingi pasien saat dokter
menyatakan pasien diperbolehkan pulang dari Rumah sakit.
2) Untuk penandatangan surat kontrol dilakukan oleh dokter yang merawat dan
mengizinkan pasien pulang.
3) Jika pasien dinyatakan pulang via telpon oleh dokter penanggungjawab pasien,
maka surat kontrol diisi langsung oleh perawat yang menerima instruksi dokter
tersebut, dan ditandatangani oleh dokter jaga shift waktu tersebut.
c. Susunan
Susunan Surat Kontrol adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Nomor RM pasien sebelah kanan atas
c) Tulisan “surat kontrol” ditulis huruf kapital
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat sebagai berikut:
a) Nama, umur dan jenis kelamin
b) Diagnosa saat pulang
c) Komplikasi
d) Obat-obat yang diberikan saat dibawa pulang
3) Penutup
Bagian penutup memuat atas “diminta untuk datang kembali / kontrol ke Rumah
Sakit AZ-ZAHRA Ujungbatu pada bagian /poli/ hari/ tanggal dan jam………..”
4) Kaki
a) Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
b) Dokter yang merawat
c) Tanda tangan dan cap Rumah Sakit AZ-ZAHRA
d) Nama lengkap Dokter.
1) Untuk pasien pada masa perawatan di Rumah Sakit AZ-ZAHRA ternyata
mendapat pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium atau
Rontgen, maka lampirkan pada surat kontrol untuk dibawa saat waktu kontrol.
2) Pasien yang pulang atas permintaan sendiri dan atau tanpa dinyatakan sembuh
oleh dokter penanggungjawab pasien maka pasien tersebut tidak mendapatkan
surat kontrol.
3) Surat kontrol tidak ada menggunakan penomoran.
101
CONTOH 34: FORMAT SURAT KONTROL
No. RM / Register
SURAT KONTROL
Nama/ Umur/ Jenis Kelamin :

Diagnosa :
Komplikasi :
Obat yang diberikan :
Diminta untuk datang kembali/ kontrol ke Rumah Sakit AZ-ZAHRA Ujungbatu pada bagian/ poli/ hari/
Tanggal/ Jam……………………………………………………………………………………………
Ujungbatu, …………………………20….
Dokter yang merawat,
( Nama Lengkap )
2. Surat Rujukan
a. Pengertian
Surat Rujukan adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang dibawa perawat
beserta pasien ke Rumah Sakit Rujukan berisi keterangan mengenai identitas,
penyakit dan terapi pasien yang dipakai untuk mendapat tindakan lebih lanjut.
1) Surat Rujukan diisi lengkap oleh perawat yang mendampingi dokter yang
menyatakan pasien untuk dirujuk.
2) Untuk penandatanganan Surat Rujukan dilakukan oleh dokter yang
merekomendasikan untuk dirujuk.
3) Jika pasien dinyatakan dirujuk via telpon oleh dokter penanggungjawab pasien,
maka surat rujukan diisi langsung oleh perawat yang menerima instruksi dokter
tersebut, dan ditandatangani oleh dokter jaga shift waktu tersebut.
c. Susunan
Susunan Surat Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Rujukan terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan faxsimile
b) Sebelah kanan memuat “kepada yth, dan alamat Rumah Sakit penerima”
c) Sebelah kiri memuat hal, dan Nomor Surat
102
2) Batang Tubuh
a) Nama pasien
b) Alamat
c) Pekerjaan
d) umur
e) Diagnosa sementara
f) Terapi yang sudah diberikan
3) Penutup
Bagian penutup memuat atas “Atas kerjasama dan bantuan sejawat kami
ucapkan terima kasih ”
4) Kaki
b) Salam sejawat
c) Tanda tangan dan cap Rumah Sakit AZ-ZAHRA
d) Nama lengkap Dokter.
1) Untuk pasien pada saat di Rumah Sakit AZ-ZAHRA ternyata mendapat
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium atau Rontgen, maka
lampirkan pada surat rujukan.
2) Surat rujukan menggunakan penomoran sesuai kode klasifikasi naskah Rumah
Sakit AZ-ZAHRA.
3) Urutan penomoran Surat Keterangan Sakit mengikuti urutan yang terdapat
dalam buku Register Surat Pasien di Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Contoh penomoran:
001/ SRP/ RSAZ/X/2019
103
CONTOH 35: FORMAT SURAT RUJUKAN
Hal : Pengiriman Seorang Pasien Kepada Yth,

No. : ……/ SRP/ RSAZ/ 20….. ………………………………………..
………………………………………..
di- ………………………………
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang pasien
1. Nama : ……………………………….
2. Tempat Tgl Lahir : ……………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………….
4. Alamat : ……………………………….
Diagnosa sementara :
THERAPY :
Atas kerjasama dan bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih.
Ujungbatu, …………………………20….
Salam Sejawat,
(Nama Lengkap)
3. Surat Keterangan Dokter

a. Pengertian
Surat keterangan sakit adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang berisi
penjelasan tentang keterangan dokter tentang keadaan atau kondisi kesehatan
seseorang untuk digunakan sebagai tujuan tertentu.
1) Surat Keterangan Dokter untuk identitas pasien diisi lengkap oleh perawat yang
mendampingi dokter dan pasien sedangkan untuk keterangan jasmani pasien
diisi oleh Dokter yang memeriksa pasien.
2) Untuk penandatanganan Surat Keterangan Sakit dilakukan oleh dokter yang
memeriksa pasien tersebut.
c. Susunan
Susunan Surat Keterangan Dokter adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Dokter terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b) Tulisan Surat Keterangan Dokter seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
104
c) Nomor ditulis di bawah tulisan Surat Keterangan Dokter diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
a) Identitas Pasien
(1) Nama Lengkap
(2) Tempat tanggal lahir
(3) Jenis kelamin
(4) Alamat
b) Hasil pemeriksaan jasmani yang sudah dilakukan ternyata didapatkan apa-
apa saja.
c) Surat Keterangan Dokter yang dibuat kegunaan.
3) Penutup
Bagian penutup memuat “Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat
dipergunakan seperlunya.
4) Kaki
b) Dokter yang memeriksa
c) Tanda tangan dan cap Rumah Sakit
d) Nama lengkap
1) Surat Keterangan Dokter berlaku hanya untuk satu tujuan atau keperluan dan
berlaku untuk satu bulan.
2) Penomoran Surat Keterangan Dokter sesuai dengan kode klasifikasi Naskah
Rumah Sakit.
3) Urutan penomoran Surat Keterangan Dokter mengikuti urutan yang terdapat
dalam buku Register Surat Pasien di Rumah Sakit AZ-ZAHRA
Contoh penomoran:
003/ SKD/ RSAZ/X/2019
105
CONTOH 36: FORMAT SURAT KETERANGAN DOKTER
SURAT KETERANGAN DOKTER

No. : ……/ SKD/ RSAZ/ 20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit AZ-ZAHRA Ujungbatu
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Pada pemeriksaan Jasmani saat ini ternyata didapatkan :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Surat Keterangan ini digunakan untuk :

1. ………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Wassalam.
Ujungbatu, …………………………20….
Dokter yang memeriksa,
(Nama Lengkap)
4. Surat Keterangan Dirawat

a. Pengertian
Surat Keterangan Dirawat adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang
menerangkan tentang keadaan seseorang yang dinyatakan sedang benar-benar
dirawat di Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
1) Bagian Surat Keterangan Dirawat untuk identitas pasien diisi lengkap oleh
perawat yang mendampingi dokter dan pasien, sedangkan untuk keterangan
penyakit dan lamanya dirawat pasien diisi oleh Dokter yang memeriksa dan
merawat pasien tersebut.
2) Untuk penandatanganan Surat Keterangan Dirawat dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien tersebut.
c. Susunan
Susunan Surat Keterangan Dirawat adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Dirawat terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
106
b) Tulisan Surat Keterangan Dirawat seluruhnya menggunakan huruf kapital
tengah margin.
2) Batang Tubuh
a) Identitas Pasien
(1) Nama Lengkap
(2) Umur
(3) Pekerjaan
(4) Alamat
b) Diagnosa penyakit
c) Lam pasien dirawat.
3) Penutup
4) Kaki
d) Nama lengkap

1) Surat Keterangan Dirawat berlaku selama pasien dirawat, dan ternyata setelah
pasien dinyatakan pulang dan pasien tentu tidak langsung melakukan aktivitas,
namun diberikan waktu istirahat 3 hari dituangkan dalam bentuk Surat
Keterangan Sakit.
2) Penomoran Surat Keterangan Sakit sesuai dengan kode klasifikasi Naskah
Rumah Sakit.
3) Urutan penomoran Surat Keterangan Sakit mengikuti urutan yang terdapat
Contoh penomoran:
003/ SKD/ RSAZ/X/2019
107
CONTOH 37: FORMAT SURAT KETERANGAN DIRAWAT
SURAT KETERANGAN DIRAWAT
No. : ……/ SKR/ RSAZ/ 20…..
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Perlu dirawat karena sakit selama ± : …………………hari

Terhitung tanggal : ……………………………….s/d………………………….
Dengan penyakitnya : …………………………………………………………..

Wassalam.
Ujungbatu, …………………………20….
(Nama Lengkap)
5. Surat Keterangan Sakit

a. Pengertian
Surat keterangan sakit adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang berisi
penjelasan tentang keadaan seseorang yang dinyatakan sedang benar-benar sakit
baik itu yang diopname maupun rawat jalan.
1) Surat Keterangan Sakit untuk identitas pasien diisi lengkap oleh perawat yang
mendampingi dokter dan pasien sedangkan untuk keterangan penyakit dan
lamanya istirahat pasien diisi oleh Dokter yang memeriksa pasien.
2) Untuk penandatanganan Surat Keterangan Sakit dilakukan oleh dokter yang
memeriksa pasien tersebut.
c. Susunan
Susunan Surat Keterangan Sakit adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Sakit terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b) Tulisan Surat Keterangan Sakit seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
tengah margin.
2) Batang Tubuh
108
a) Identitas Pasien
(1) Nama Lengkap
(2) Umur
(3) Pekerjaan
(4) Alamat
b) Lama hari pasien istirahat karena sakit
c) Mulai tanggal dimulai dan berakhirnya istirahat.
3) Penutup
4) Kaki
d) Nama lengkap
1. Surat Keterangan Sakit berlaku hanya untuk 3 hari, dan ternyata setelah 3 hari
pasien masih belum sanggup melakukan aktivitas, maka perpanjangan waktu
kelipatan 3 hari.
2. Penomoran Surat Keterangan Sakit sesuai dengan kode klasifikasi Naskah
Rumah Sakit.
3. Urutan penomoran Surat Keterangan Sakit mengikuti urutan yang terdapat
Contoh penomoran:
003/ SKS/ RSAZ/ X/2019
109
CONTOH 38: FORMAT SURAT KETERANGAN SAKIT
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : ……/ SKS/ RSAZ/ 20…..
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Perlu istirahat karena sakit selama : ………………………………hari

Terhitung tanggal : ……………………………….s/d………………………….

Wassalam.
Ujungbatu, …………………………20….
(Nama Lengkap)
6. Surat Keterangan Kelahiran

a. Pengertian
Surat Keterangan Kelahiran adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang
menerangkan tentang seseorang bayi yang dinyatakan benar-benar lahir di Rumah
Sakit AZ-ZAHRA.
1) Surat Keterangan Kelahiran untuk identitas orang tua, waktu lahir dan
keterangan tentang bayi saat lahir diisi lengkap oleh perawat yang menerima
bayi di unit kerja.
2) Pengisian seluruh identitas orang tua harus berdasarkan KTP asli agar tidak
terjadi kesalahan huruf dan nama.
3) Pengisian pada nama bayi boleh dikosongkan apabila ternyata nama bayi belum
ada.
4) Untuk penandatanganan Surat Keterangan Kelahiran dilakukan oleh dokter
spesialis obgine yang menangani ibu saat section cesarean dan diketahui oleh
pimpinan Rumah Sakit.
c. Susunan
Susunan Surat Keterangan Kelahiran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Kelahiran terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
110
b) Tulisan Surat Keterangan Kelahiran seluruhnya menggunakan huruf kapital
c) Nomor ditulis di bawah tulisan Surat Keterangan Kelahiran diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
a) Identitas orang tua
(1) Nama Lengkap orang tua (ibu dan ayah)
(2) Pekerjaan Ayah
(3) Alamat sesuai KTP atau KK
b) Keterangan tentang bayi
(1) Jenis kelamin bayi
(2) Hari saat bayi dilahirkan
(3) Jam saat bayi dilahirkan
(4) Tanggal saat bayi dilahirkan
(5) Berat badan saat bayi dilahirkan
(6) Panjang Badan saat bayi dilahirkan
(7) Nama bayi
3) Penutup
Bagian penutup terdiri atas “demikian Surat Keterangan Kelahiran” ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
4) Kaki
a) Sebelah kanan memuat
(1) Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(2) Nama dokter yang menolong persalinan, tanda tangan, nama lengkap
dokter dibawahnya Spesialis Obgine
b) Sebelah kiri memuat mengetahui, tanda tangan, nama lengkap dibawahnya
Pimpinan Rumah Sakit AZ-ZAHRA. Untuk tandatangan dibubuhi cap/
stempel Rumah Sakit.

1. Surat Keterangan Kelahiran berlaku untuk syarat pembuatan Akte Kelahiran.
2. Penomoran Surat Keterangan Kelahiran sesuai dengan kode klasifikasi Naskah
Rumah Sakit.
3. Urutan penomoran Surat Keterangan Kelahiran mengikuti urutan yang terdapat
dalam buku Register Kelahiran Bayi di Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Contoh penomoran:
003/ SKK/ RSAZ/X/2019
111
CONTOH 39 : FORMAT SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. : …..……/ SKK/ RSAZ/ 20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit “AZ-ZAHRA”

menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Telah melahirkan seorang anak laki-laki/ perempuan pada

hari…………….…… jam …………WIB Tanggal,………………....……
di Ujungbatu dengan :
Berat Badan : ……………………………………..Gram
Panjang Badan : ………………………………………..Cm
Diberi Nama : ……………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Ujungbatu, ………………….20….
Mengetahui Yang Menolong,
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Pimpinan Spesialis Obgine
CONTOH 38.b : FORMAT BAGIAN BELAKANG SURAT

KETERANGAN KELAHIRAN :
Bayi…………………………………………..
CAP KAKI BAYI
KAKI KIRI KAKI KANAN
112
7. Surat Keterangan Kesehatan
a. Pengertian
Surat Keterangan Kesehatan adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang
menerangkan tentang seseorang yang dinyatakan benar-benar sehat jasmani saat
diperiksa di Rumah Sakit AZ-ZAHRA untuk keperluan tertentu.
1) Surat Keterangan Kesehatan diisi lengkap oleh perawat yang mendampingi
pasien saat diperiksa dokter.
2) Untuk penandatanganan Surat Keterangan Kesehatan dilakukan oleh dokter
yang memeriksa.
c. Susunan
Susunan Surat Keterangan Kesehatan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Kesehatan terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b) Tulisan Surat Keterangan Kesehatan seluruhnya menggunakan huruf kapital
c) Nomor ditulis di bawah tulisan Surat Keterangan Kesehatan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
c) Identitas Pasien
(1) Nama
(2) Tempat Tgl Lahir
(3) Jenis Kelamin
(4) Alamat
d) Tinggi Badan
e) Berat Badan
f) Tekanan Darah (hasil pemeriksaan terakhir)
g) Golongan Darah
h) Tanggal diperiksa kesehatan
i) Hasil pemeriksaan
j) Kegunaan surat keterangan kesehatan
3) Penutup
4) Kaki
d) Nama lengkap

1) Penomoran Surat Keterangan Kesehatan sesuai dengan kode klasifikasi Naskah
Rumah Sakit.
2) Urutan penomoran Surat Keterangan Kesehatan mengikuti urutan yang terdapat
113
Contoh penomoran:
003/ SKJ/ RSAZ/X/2019
CONTOH 40: FORMAT SURAT KETERANGAN KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : ……/ SKJ/ RSAZ/ 20…..
menerangkan bahwa :
Nama : …………………… TB : ………………..

Umur : …………………… BB : ……………….
Jenis kelamin : …………………… TD : ……………….
Alamat : …………………… Gol. Darah : ……………..
Telah diperiksa kesehatannya tanggal………………………………………….

Dengan Hasil ……………………………………………………………………
Surat Keterangan ini digunakan untuk :

3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….

Wassalam
Ujungbatu, ………………………20….
(Nama Lengkap)
8. Surat Keterangan Kematian

a. Pengertian
Surat Keterangan Kematian adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang
menerangkan tentang pasien dinyatakan benar-benar meninggal di Rumah Sakit
AZ-ZAHRA.
1) Surat Keterangan Kematian diisi lengkap oleh perawat yang mendampingi
dokter yang menyatakan pasien telah meninggal di Rumah sakit.
114
2) Untuk penandatangan surat keterangan kematian dilakukan oleh dokter yang
merawat atau dokter yang menyatakan pasien telah meninggal di Rumah sakit.
c. Susunan
Susunan Surat Keterangan Kematian adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Kematian terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b) Tulisan Surat Keterangan Kematian seluruhnya menggunakan huruf kapital
c) Nomor ditulis di bawah tulisan Surat Keterangan Kematian diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
a) Identitas Pasien
(1) Nama
(2) Umur
(3) Jenis Kelamin
(4) Alamat
b) Waktu saat pasien meninggal terdiri dari hari, jam dan tanggal/bulan/ tahun.
c) Diagnosa penyakit
4) Penutup
5) Kaki
b) Dokter yang merawat
d) Nama lengkap

1) Penomoran Surat Keterangan Kematian sesuai dengan kode klasifikasi Naskah
Rumah Sakit.
2) Urutan penomoran Surat Keterangan Kematian mengikuti urutan yang terdapat
Contoh penomoran:
003/ SKM/ RSAZ/X/2019
115
CONTOH 41: FORMAT SURAT KETERANGAN KEMATIAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : ……/ SKM/ RSAZ/ 20…..
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jenis kelamin : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Telah meninggal dunia pada hari…………….……tanggal………………....……

jam : ………………..WIB dengan diagnose penyakitnya…………………………

Wassalam
Ujungbatu, …………………………20….
(Nama Lengkap)
9. Visum Et Repertum
a. Pengertian
Visum et Repertum adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang memberikan
keterangan bahwasanya seseorang telah benar-benar mengalami cidera kecelakaan
dan diperiksa di Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Visum Et Repertum diisi oleh dokter yang memeriksa pasien saat di Instalasi Gawat
Darurat.
c. Susunan
Susunan Surat Visum Et Repertum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Visum Et Repertum terdiri logo, nama, alamat, telp, email dan
simetris.
b) Tulisan Visum Et Repertum seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
c) Nomor ditulis di bawah tulisan Visum Et Repertum diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
a) Kata “projustitia” ditulis dengan huruf kapital memuat tentang : Keterangan
tentang
116
(1) Dokter yang bertanda tangan yang menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis kepolisian.
(2) Nomor surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian.
(3) Waktu kejadian peristiwa pasien yang diminta Visum Et Repertum
(4) Nama pasien
(5) Jenis kelamin
(6) Umur pasien
(7) Agama pasien
(8) Alamat pasien
b) Kata “Hasil pemeriksaan” memuat tentang kelainan-kelainan abnormal yang
ditemukan pada saat pemeriksaan dokter saaat dibawa ke Rumah Sakit AZ-
ZAHRA, yang terdiri dari pemeriksaan kepala, hidung, dada, perut,
punggung, pinggang, anggota atas, anggota bawah, dan kelamin.
c) Kata “kesimpulan” ditulis dengan huruf kapital yaitu hasil kesimpulan dari
seluruh pemeriksaan pasien.
4) Penutup
Bagian penutup memuat “Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan
mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan agar dapat dipergunakan
seperlunya.
5) Kaki
Bagian kaki diletakkan disebelah kanan terdiri atas:
d) Nama lengkap dokter

1) Visum Et Repertum dikeluarkan oleh Rumah Sakit AZ-ZAHRA apabila sudah
menerima surat permintaan tertulis Visum et Repertum dari pihak kepolisian.
2) Visum Et Repertum dibuat menjadi dua rangkap.
3) Penomoran Visum Et Repertum sesuai dengan kode klasifikasi Naskah Rumah
Sakit.
4) Urutan penomoran Visum Et Repertum mengikuti urutan yang terdapat dalam
buku Register Surat Pasien di Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
Contoh penomoran:
003/VER-YANMED/RSAZ/X/2019
117
CONTOH 42: FORMAT Visum Et Repertum
VISUM ET REPERTUM
No. : 005/VER-YANMED/RSAZ/IX/2019
I. PROJUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah, Dokter Rumah Sakit AZ-ZAHRA Ujungbatu, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Ujungbatu Nomor : …/…/…/…/2015
Lantas pada tanggal ……………pukul………….. WIB, telah memeriksa korban laki-
laki/perempuan yang diidentifikasi oleh polisi sebagai berikut :
Nama : ………………………………………………………….....
Jenis kelamin : ………………………………………………………….....
Bangsa : ………………………………………………………….....
Umut : ………………………………………………………….....
Agama : ………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………….....
II. HASIL PEMERIKSAAN

Kelainan-kelainan yang terdapat pada pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Kepala : …………………………………………………………….
Hidung : ………………………………………………………….....
Dada : ………………………………………………………….....
Perut : ………………………………………………………….....
Pungung : ………………………………………………………….....
Pinggang : ………………………………………………………….....
Anggota atas : ………………………………………………………….....
Anggota bawah : ………………………………………………………….....
Kelamin : ………………………………………………………….....
III. KESIMPULAN
…………………………………………………………..............................................
…………………………………………………………..............................................
…………………………………………………………..............................................
…………………………………………………………..............................................
IV. PENUTUP
Ujungbatu, tanggal bulan tahun

Dokter RS AZ-ZAHRA,
Yang membuat Visum Et Repertum
NAMA LENGKAP
118
10. Resep Dokter
a. Pengertian
Resep Dokter adalah naskah dinas pelayanan unit kerja yang berisi nama obat-
obatan dari dokter yang memeriksa kepada pasien di Rumah Sakit AZ-ZAHRA.
b. Wewenang Pengisian
1) Resep Dokter diisi oleh dokter yang memeriksa pasien.
2) Resep Dokter spesialis menggunakan ukuran kertas resep panjang baik pasien
yang rawat jalan maupun pasien rawat inap (21 x 11 cm).
3) Resep Dokter Umum mengunakan dua macam untuk pasien rawat jalan ukuran
pendek (16 x 10,5 cm) dan pasien rawat inap ukuran kertas resep panjang (21 x
11 cm).
c. Susunan
Susunan Resep Dokter adalah sebagai berikut.:
1) Kepala
a) Kop Resep Dokter terdiri logo, nama Rumah Sakit, alamat, telp, email dan
faxsimile Rumah Sakit AZ-ZAHRA ditulis dengan huruf kapital kombinasi
secara simetris.
b) Nama lengkap dokter dengan mencantumkan gelar dokter yang sesuai
ditulis dengan huruf kapital diletakkan dibawah kop Resep dan diberi garis
bawah.
c) Nomor SIP Dokter diletakkan dibawah nama dokter.
d) Kop ditutup dengan garis 2 (salah satu tebal diatas)
2) Batang Tubuh
a) Tanggal penulisan resep dokter dibawah kop Resep pada margin kanan.
b) Tulisan Resep Dokter ditulis dengan inisial R/ pada margin kiri kertas.
3) Penutup
Bagian Penutup Resep Dokter terdiri atas:
a) Tulisan Pro diakhiri tanda baca titik dua yaitu memuat nama pasien yang
diberi resep.
b) Tulisan Umur dibawah kata Pro diakhiri tanda baca titik dua yaitu memuat
umur pasien yang diberi resep.
c) Tulisan Alamat dibawah kata Umur diakhiri tanda baca titik dua yaitu
memuat alamat pasien yang diberi resep.

4) Kertas resep dibuat hanya satu rangkap untuk pasien.
5) Penulisan resep yaitu mendatar tidak boleh ditulis secara vertikal, bila resep
obat yang diberikan banyak bisa menggunakan dua lembar kertas resep.
119
CONTOH 42: FORMAT RESEP PENDEK
Dr. H. NOFRIZAL
SIP. : 503/BPTP2M/SIPD/I/2014/015
Tanggal :
R/
Pro : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
CONTOH 42: FORMAT RESEP PANJANG
Dr. M. ADNIN RUDI S, Sp.S.MKed (Neu)

SIP. : 503/BPTP2M/SIPD/I/2014/022
Tanggal :
R/
Pro : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
120
E. FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir bisa dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
F. NASKAH DINAS ELEKTRONIS

1. Pengertian
Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis
2. Lingkup kegiatan
Naskah dinas elektronis mencakup surat-menyurat elektronis, arsip dan dokumentasi
elektronis, transaksi elektronis serta naskah dinas elektronis lainnya.
121

Bab 4. Jenis Dan Format Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 4. Jenis Dan Format Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS RUMAH SAKIT

A. Naskah Dinas Bersifat Arahan

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA TENTANG..

Tanda tangan dan cap Jabatan

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

Menetapkan : 1. Nama/ Jabatan Karyawan;

Tanda tangan dan cap Jabatan

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA :

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Tanda tangan dan Cap Jabatan

5. Hal Yang Perlu Diperhatikan

2) Syarat Penyusunan SPO

3) Identifikasi Kebutuhan SPO

4) Cara Mudah Menyusun SPO

5) Proses Penyusunan SPO

6) Faktor Keberhasilan SPO

10) Penomoran SPO

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Tanggal Terbit: Ditetapkan :

Tanda tangan dan cap Jabatan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

Menetapkan : KEPUTUSAN ………………………………………TENTANG…

Tanda tangan dan cap Jabatan

Kepada : Nama : ………………………………..

tanda tangan dan cap RS AZ-ZAHRA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

No. Keterangan Uraian

2. a. Nama yang utusan/jabatan ……………………………………….

tanda tangan dan cap RS AZ-ZAHRA

tanda tangan dan cap RS AZ-ZAHRA

No. Nama NIK Jabatan Keterangan

Tanda tangan dan cap RS AZ-ZAHRA

Kepada Yth : ……………………

Kepada Yth : …………………

Nomor : …../…../…./…./…. Ujungbatu, tanggal bulan tahun

Tanda tangan dan Cap Jabatan

Nomor : ...../…./…../…./…. Ujungbatu, …………………….

Assalaamu’alaikum warohmatullaahi wabarokaatuh.

Hari / Tanggal : ………./ …………………….

Tanda tangan dan cap Jabatan

Lampiran Surat ………………..

DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG

Tanda tangan dan cap Jabatan

Tanda tangan dan cap Jabatan

CONTOH 12.d : FORMAT KARTU UNDANGAN

mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/ Ibu/ Saudara/i

hari………./ (tanggal)……………., pukul …………….WIB

 Harap hadir 30 menit sebelum acara Pakaian : ……………………

Pada hari ini,................,tanggal, ..............., bulan, ..............., tahun, ........,bertempat di ...............,

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PERJANJIAN KERJA SAMA

Pada hari ini,................,tanggal, ..............., bulan, ..............., tahun, ................, bertempat di

Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, Pihak PIHAK PERTAMA dan PIHAK

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PERJANJIAN KERJA SAMA

Pada hari ini,................,tanggal, ..............., bulan, ..............., tahun, ................, bertempat di

Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, Pihak PIHAK PERTAMA dan PIHAK