Anda di halaman 1dari 1

KLINIK KHABAYRA

Nomor izin : 503/749/15-IOK.SOS/DPMPT/2021


Jalan Bratayudha No 99, Kota Kulon, Garut Kota, Garut, Jawa Barat
Telepon 087727771619
Email klinik99khabayra@gmail.com
FORM PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS
Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jenis Anastesi :
Jam Pemberian :
PERKEMBANGAN PASIEN
Tanda Vital Sebelum Anastesi Selama Anastesi Sesudah Anastesi
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Saturasi Oksigen
GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:
Jam selesai :

Mengetahui, Garut 2023

Petugas

Anda mungkin juga menyukai