PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/ /III/PKM/2021

Tanggal : 31 Maret 2021

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Harian :
1. Uang makan

2. Transport Lokal

3. Uang Saku Rp 40,000

2. Biaya Transpor :

3. Biaya Penginapan :

4. Uang Representasi;

5. Tiket Pesawat

6. Nota BBM
JUMLAH Rp 40,000

Terbilang : empat puluh ribu rupiah

Garut, 31 Maret 2021

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Rp 40,000 uang sebesar
Rp 40,000
Bendahara Pengeluaran BLUD
UPT Puskesmas Pasundan Yang Menerima

Meisya Dewi Rahayu, SKM Isep Muhamad Irpan, S.Si, Apt

NIP. 19810527 201001 2 013

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 40,000

Yang telah dibayar semula : Rp 40,000

Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Pasundan

dr. Inge Andriani Heriawan, M.Si

NIP. 19761104 201101 2 001
 NOTA PERMINTAAN DANA
Yth. Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Pasundan, dimohonkan persetujuannya untuk
mencairkan angaran :

1. Pejabat teknis : Kesekretariatan

2. Program : Peningkatan Pelayanan dan Dukungan Pelayanan BLUD

3. Kegiatan : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
4. Jumlah yang diminta : Rp 40,000
Terbilang :
empat puluh ribu rupiah
Pembebanan pada Kode Rekening
Akum. Pencairan
No Kode Rek. Uraian Anggaran Sisa
Pencairan Saat Ini

Biaya Perjalanan Dinas Dalam

1. 5.1.2.15.01. 10,000,000 40,000 40,000 9,920,000
Daerah

Jumlah 10,000,000 40,000 40,000 9,920,000

Garut, 31 Maret 2021

Menyetujui Untuk diteruskan kepada Bendahara Kesekretariatan

Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Pasundan

dr. Inge Andriani Heriawan, M.Si Aep Supriatna, SKM

NIP. 19761104 201101 2 001 NIP. 19740105 200901 1 008
 Kesekretariatan

Penanggungjawab UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Penanggungjawab UKM Pengembangan
Penanggungjawab UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Hamidin, S.Kep NIP. 19770206 200801 1 004

Mulyana, S.Pd.I NIP. 19700605 200801 1 010

80,000 dr. Yuwono Widigdo NIP. 19710617 201412 1 001

Hasan Rizal,S. Kep NIP. 19741031 199403 1 002

Robiani, S. Kep, Ners NIP. 19820414 200604 2 015

Yayan Riyanto, A.Md. Kep NIP. 19751103 200701 1 004

Aan Sutiana, SKM NIP. 19810516 200701 1 005

Penanggungjawab UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Penanggungjawab UKM Pengembangan

UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

n Kesehatan

n Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104 Garut Tlp. (0262) 231372

SURAT PERINTAH BAYAR

Nomor : 179/SPBY/2021
Tanggal : 31 Maret 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Pasundan
memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

Rp 40,000 empat puluh ribu rupiah

Kepada : Kesekretariatan

Untuk Pembayaran : belanja perjalanan dinas dalam daerah UPT Puskesmas Pasundan dalam
rangka Rapat Koordinasi Stok Opname dan Rencana Pengadaan Obat
Puskesmas Tahun 2021 Bertempat di Aula Instalasi Farmasi Kabopaten
Garut pada tanggal 17 Februari 2021 a.n Isep Muhammad Irfan, S.Si,
Apt

Atas Dasar
Kwitansi/Bukti Bayar : BKKGU142-B02

Dibebankan kepada Akun : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Diterima Tanggal : 31 Maret 2021

Bendahara Peng. BLUD Pejabat Keuangan Pemimpin BLUD

Meisya Dewi Rahayu, SKM Aep Supriatna, SKM dr. Inge Andriani Heriawan, M.Si
NIP. 19810527 201001 2 013 NIP. 19740105 200901 1 008 NIP. 19761104 201101 2 001
 Nomor Bukti : BKKGU142-B02

Kode Akun : 5.1.2.15.01.

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima Dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPT Puskesmas Pasundan

Jumlah Uang : Rp. 40,000

Terbilang : empat puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : belanja perjalanan dinas dalam daerah UPT Puskesmas Pasundan dalam rangka Rapat
Koordinasi Stok Opname dan Rencana Pengadaan Obat Puskesmas Tahun 2021 Bertempat di
Aula Instalasi Farmasi Kabopaten Garut pada tanggal 17 Februari 2021 a.n Isep Muhammad
Irfan, S.Si, Apt

Mengetahui Lunas dibayar : 31 Maret 2021 Garut, 31 Maret 2021

Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD Penerima,

dr. Inge Andriani Heriawan, M.Si Meisya Dewi Rahayu, SKM Isep Muhamad Irpan, S.Si, Apt
NIP. 19761104 201101 2 001 NIP. 19810527 201001 2 013 0

Barang/Pekerjaan telah diterima/diselesaikan dengan baik Telah dibukukan pada akun anggaran :
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pejabat Keuangan BLUD

Teni Risnawati, SP Aep Supriatna, SKM

NIP. 19760520 199703 2004 NIP. 19740105 200901 1 008
NO NAMA NIP / NRPTT PANGKAT
1 dr. Inge Andriani Heriawan, M.Si NIP. 19761104 201101 2 001
2 Agus Setiawan, SE NIP. 19641102 199103 1 003
3 dr. Reska Suherni Hastanti NIP. 19790902 201401 2 002
4 drg. Supita Ratna Wulan 19780919 201001 2 008
5 Kasmaya NIP. 19620805 198603 2 011
6 Yosan Prayoga, SKM, M.Si 19711030 199311 1 001
7 Masrita Juaenah, Amd.Farm NIP. 19660329 198803 2 008
8 Naryati, SST NIP. 19670711 198903 2 008
9 Teti Nursihat, AMKG 19700228 199002 2 002
10 Teni Risnawati, SP NIP. 19760520 199703 2 004
11 Mulyani Fitrianingsih,SST NIP. 19751006 200604 2 011
12 Meisya Dewi Rahayu, SKM 19810527 201001 2 013
13 Iis Sumiati, AMKG NIP. 19780215 200701 2 005
14 Widia Hastuti,S.Kep, Ners NIP. 19800830 200801 2 007
15 Yayan Supyan, AMD NIP. 19651220 200801 1 002
16 Hilman Nurdin, AMD NIP. 19770323 200801 1 005
17 Risye Sarifa Fasya, SST NIP. 19740227 200604 2 010
18 Tini Maryani, SST NIP. 19790715 200604 2 010
19 Udin Saepudin, Amd.Kep NIP. 19661110 199103 1 013
20 Tatang Wiguna, Amd.kep 19780912 200604 1 006
21 Sandi Muhamad Ihsan, S.Kep NIP. 19840226 201001 1 007
22 Rani Marliani, Amd.Keb NIP. 19821110 201704 2 002
23 Hera Hermawati, Amd.Keb 19841109 201704 2 002
24 Ahmadan 19630407 200604 1 001
25 Siti Komala, Amd.Keb NIP. 19740101 201905 2 001
26 Wulan Damayanti, SE TKK
27 Rohayani TKK
28 Teti Sintawati, S.Kep, Ners TKK
29 Iseu Sumartini. AMD Sukwan
30 Fitria Kartika. AMD Sukwan
31 Wida Maulida, Amd.Kep Sukwan
32 Astuti, S.Kep, Ners Sukwan
33 Hana Suaibah. S.si Sukwan
34 Eka Nugraha, SIP. Sukwan
35 Haryadi Akbar, S.Kep,Ners Sukwan
36 Gita Luciani B, Amd.Keb Sukwan
37 Esti Puji Astuti. Amd.Keb Magang
38 Puri Purwanti, Amd.Keb Sukwan
39 Erlina Maryana, Amd.Keb Sukwan
40 Dedi Kusnadi, Amd.Kep. Sukwan
41 Bintang Widiya Ligar, Amd.Keb Sukwan
42 Nisa Agustina, Amd.Keb Sukwan
43 Marlina Maesaroh, Amd.Ak Sukwan
44 Isep Muhamad Irpan, S.Si, Apt Sukwan
45 Lila Inviya Amd.Ak NS
Shinta Irianan Dewi, SIP,M.Si
M Andika Prasetya, S.Kep, Ners
Sindi Septiani
Fajar Ramdhani Gumilar, Amd.Kes
Ai Nuraeni,S.Kep, Ners NIP. 19880417 202012 2 007
Lisna Kusmiyati, S.Kep, Ners NIP. 19880410 202012 2 007
Aep Supriatna, SKM NIP. 19740105 200901 1 008
GOL JABATAN
III/c Ka. UPT Puskesmas
III/c dokter gigi 06 Mei 1959
III/b dokter Fungsional 06 September 1981
III/c Ka. Tata Usaha 19 September 1978
III/b Tata Usaha 28 Januari 1968
IV/a Promkes 29 Maret 1966
III/d Pengelola Obat. 03 September 1969
IV/a Bidan 30 Oktober 1971
III/d Perawat Gigi 28 Februari 1970
III/d Pet. Gizi 06 Maret 1976
III/b Bidan Fungsional 20 Mei 1976
III/b Sanitarian 12 September 1978
III/b Perawat Gigi Petugas TB 27 Februari 1974
III/b Perawat 10 November 1966
II/c Pelayanan Posyandu RW 1 15 Februari 1978
II/c Pertemuan dan Koordinasi Program TB 27 Mei 1981
III/b 4/1/2019 20 Desember 1965
III/c. 5/16/2019 23 Maret 1977
II/d Perawat 30 Agustus 1980
III/c Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 07 April 1963
III/b Perawat (Ka Pustu)
II/c Bidan Desa 22 Januari 1982
II/c Bidan
I/b Pelaksana 26 Februari 1984
II/c
TKK 06 Maret 1987
TKK
TKK
TKS 15 Oktober 1990
TKS 16 Februari 1979
TKS
TKS 31 Oktober 1987
TKS
TKS
TKS 27-Jul-88
TKS 07 September 1987
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
 Kecamatan Garut Kota

Kunjungan Rumah Perkesmas

Kel. Margawati 6-Jan-15

Kel. Sukanegla 3-Feb-15
17-Feb-15
3-Mar-15
17-Mar-15

30-Mar-15

Garut, 30 Maret 2019

Garut, 14 Mei 20 Lima Puluh Ribu Rupiah

NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN
1 drg. Supita Ratna Wulan 19780919 201001 2 008 Penata, III/c Kep. Puskesmas
2 Nurhasanah NIP. 19640420 198603 2 011 Penata, III/c Ka. Subag.TU
3 Naryati,SST 19670711 198903 2 008 Pembina, IV/a Pel. Kebidanan
4 Masrita Juaenah, Amd.Farm NIP. 19660329 198803 2 008 Penata TK. I, III/d Pel. Farmasi
5 Yosan Prayoga, SKM, M.Si NIP. 19711030 199311 1 001 Pembina, IV/a Promkes
6 dr. Siti Misri Lisnawati NIP. 19810906 201001 2 008 Penata TK. I, III/d Dokter Fungsional
7 dr. Reska Suherni Hastanti 19790902 201412 2 002 Penata Muda TK I, III/b Dokter Fungsional
8 Tetti Nursihat, AMKG 19700228 199002 2 002 Penata TK. I, III/d Pel. Perawat Gigi
9 Teni Risnawati, SP NIP. 19760520 199703 2004 Penata, III/c Petugas Gizi
10 Kasmaya 19620805 198603 2 011 Penata Muda TK I, III/b Staf TU
11 Risyeu Syarifa Fasya, SST NIP. 19740227 200604 2 010 Penata Muda TK I, III/b Bidan Desa Kota Kulon
12 Mulyani Fitrianingsih, SST NIP. 19751006 200604 2 011 Penata Muda, III/a Pel. Kebidanan
13 Tini Maryani, SST NIP. 19790715 200604 2 010 Penata, III/c Bidan Desa Sukanegla
14 Tatang Wiguna, Amd.Kep 19780912 200604 1 006 Penata, III/c Ka. Pustu Margawati
15 Meisya Dewi Rahayu, SKM NIP. 19810527 201001 2 013 Penata Muda TK I, III/b Sanitarian/B. Pengeluaran
16 Sandi Muhamad Ihsan, S.Kep NIP. 19840226 201001 1 000 Penata Muda TK I, III/b Ka. Pustu Cimuncang
17 Iis Sumiati,AMKG 19780215 200701 2 005 Penata Muda TK I, III/b Pel. Perawat Gigi
18 Widia Hastuti, S.Kep, Ners NIP. 19800830 200801 2 007 Penata Muda TK I, III/b Pel. Perawat
19 Udin Saepudin, Amd.Kep 19661110 199103 1 013 Pengatur Muda TK. I, II/b Pel. Perawat
20 Yayan Supyan, AMD NIP. 19651220 200801 1 002 Pengatur, II/c Staf TU
21 Hilman Nurdin,AMD NIP. 19770323 200801 1 005 Pengatur, II/c Bendahara Penerimaan
22 Rani Marliani,Amd.Keb 19821110 201704 2 002 Pengatur, II/c Bidan Desa Cimuncang
23 Ahmadan 19630407 200604 1 001 Staf TU
24 Iis Fatimah, AMAK, SKM 19790430 200604 2 004 Penata Muda, III/a Pet. Laboratorium
25 Hera Hermawati, SST NIP. 19841109 201704 2 001 Pengatur, II/c Bidan Desa Sukanegla
26 Siti Komala, Amd.Keb PTT Bidan Desa Margawati
27 Teti Sintawati, S.Kep, Ners - TKK Pel. Perawat
28 Wulan Damayanti, SE - TKK Staf TU
29 Rochyani - TKK Staf TU
30 Iseu Sumartini - NON PNS Staf TU
31 Fitria Kartika, AMD - NON PNS Staf TU
32 Dedi Kusnadi, Amd.Kep - NON PNS Ka. Pustu Sukanegla
33 Wida Maulida, Amd.Kep - NON PNS Pel. Perawat
34 Astuti, S.Kep, Ners - NON PNS Pel. Perawat
35 Hana Suaibah. S.si - NON PNS Pel. Farmasi
36 Eka Nugraha, S.IP - NON PNS Petugas laboratorium
37 Gresty Grestella, SKM - NON PNS Survailans
38 Puri Purwanti, Amd.Keb - NON PNS Bidan Desa Margawati
39 Erlina,Amd.Keb - NON PNS Bidan Desa Cimuncang
40 Haryadi Akbar, S.Kep,NERS - NON PNS Pel. Perawat
41 Gita Lusiani Bhakti, Amd.Keb - NON PNS Bidan Desa Kota Kulon
42 Bintang Widiya Ligar, Amd.Keb - NON PNS Bidan Desa Cimuncang
43 Nisa Agustina, A.md.Keb - NON PNS Pel. Kebidanan
44 dr. Siti Nurazizah NON PNS Dokter Fungsional
45 Esti Puji Astuti, Amd.Keb NON PNS Pel. Kebidanan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166 Telp……
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/2018

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.

Nomor : 005/ 610/P2P/Diskes/2017 tanggal 10 Mei 2017
Perihal Undangan Workshop Petugas Imunisasi dalam rangka Kampanye Measles-Rubella (MR)
Tingkat Kabupaten

Maka yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cisewu dengan ini memerintahkan :

Kepada : Nama : Rifa Padilah, S.Kep., Ners

NIP : -
Pangkat/gol : NON PNS
Jabatan : Pel. Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Untuk melaksanakan : Cetak Rekening Koran Bulan Desember 2017

yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 02 Januari 2018
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Bank bjb Bungbulang

Demikian surat perintah tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Cisewu

Pada tanggal : 2 Januari 2018
Kepala,

drg. Supita Ratna Wulan

NIP. 19680421 198803 2 005
 BIO DATA PETUGAS YANG AKAN MELAKSANAKAN PERDIN
Nomor Surat TGS PKM : 800/ /PKM/2018
Nama Kepala Puskesmas : drg. Supita Ratna Wulan

NIP : 19680421 198803 2 005

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.

tanggal : 10 Mei 2017

Nomor : 005/ 610/P2P/Diskes/2017

Perihal Undangan : Workshop Petugas Imunisasi dalam rangka Kampanye Measles-Rubella

Nama Petugas Perdin : Rifa Padilah, S.Kep., Ners

NIP : -

Pangkat/Golongan : NON PNS

Jabatan : Pel. Perawat

Unit kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Untuk melaksanakan : Cetak Rekening Koran Bulan Desember 2017

Hari : Selasa

Tanggal Berangkat : 02 Januari 2018

Tanggal Pulang : 02 Januari 2018

Pukul : 13.00 WIB

Tempat : Bank bjb Bungbulang

Tgl Pembuatan Surat tugas : 2 Januari 2018

Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

Alat angkut yang dipakai : Kendaraan roda dua

Akun : 6.1.4.15/ Biaya Representasi / Perjalanan Dinas BLUD UPT Puskesmas

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Kabupaten

Nama Bendahara Penge : ###

NIP : ###

Nama Pejabat Keuangan : Nurhasanah

NIP : NIP. 19640420 198603 2 011

PPHP : ###

NIP : ###
AKAN PERDIN

panye Measles-Rubella (MR) Tingkat Kabupaten

s BLUD UPT Puskesmas Cisewu

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166 Telp……
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Supita Ratna Wulan

NIP : 19680421 198803 2 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

memberi perintah :

Kepada : Nama : Rifa Padilah, S.Kep., Ners

NIP : -
Pangkat/gol : NON PNS
Jabatan : Pel. Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Untuk melaksanakan : Cetak Rekening Koran Bulan Desember 2017

yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 02 Januari 2018
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Bank bjb Bungbulang

Demikian surat perintah tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Cisewu

Pada tanggal : 2 Januari 2018
Kepala,

drg. Supita Ratna Wulan

NIP. 19680421 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166 Telp……
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

Lembar ke : 001
Kode : 800
Nomor : .......

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Cisewu

2. Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan

Rifa Padilah, S.Kep., Ners /-
Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. NON PNS

b. Jabatan/Instansi b. Pel. Perawat / Diskes Kab. Garut

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Cetak Rekening Koran Bulan Desember 2017

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Cisewu

b. Tempat Tujuan b. Bank bjb Bungbulang

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Januari 2018

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat c. 02 Januari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Akun b. 6.1.4.15/ Biaya Representasi / Perjalanan Dinas BLUD
UPT Puskesmas Cisewu

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Garut
Tanggal : 2 Januari 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Supita Ratna Wulan

NIP. 19680421 198803 2 005
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cisewu
(tempat kedudukan)
Ke : Bank bjb Bungbulang

Pada Tanggal : 02 Januari 2018

Kepala : UPT Puskesmas Cisewu

drg. Supita Ratna Wulan

NIP. 19680421 198803 2 005
II. Tiba di : Bank bjb Bungbulang Berangkat dari : Bank bjb Bungbulang

Pada tanggal : 02 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Cisewu

Kepala : Pada Tanggal : 02 Januari 2018
Kepala :

dr. H. Tri Cahyo Nugroho dr. H. Tri Cahyo Nugroho

NIP. 19730714 200501 1 000 NIP. 19730714 200501 1 000

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cisewu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : 02 Januari 2018 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Supita Ratna Wulan drg. Supita Ratna Wulan

NIP. 19680421 198803 2 005 NIP. 19680421 198803 2 005
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

1. Nama Kegiatan
2. Dasar Penugasan
3. Nama Petugas
4. Tanggal Perjalanan Dinas
5. Tujuan Perjalanan Dinas
6. Maksud Perjalanan Dinas
LAPORAN KEGIATAN
: Perjalanan Dinas Dalam Kabupaten
: 800/ /PKM/2018
: Rifa Padilah, S.Kep., Ners
: 02 Januari 2018
: Bank bjb Bungbulang
: Cetak Rekening Koran Bulan Desember 2017

7. Hasil Kegiatan :

Mengetahui Garut, 02 Januari 2018

 Pejabat yang dikunjungi, Petugas

dr. H. Tri Cahyo Nugroho Rifa Padilah, S.Kep., Ners

NIP. 19730714 200501 1 000 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jl. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166

SURAT PERINTAH BAYAR PANJAR

Nomor : 097/SPBY/2017
Tanggal : 20 Mei 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cisewu memerintahkan
Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

Rp 40,000 empat puluh ribu rupiah

Kepada : Kesekretariatan

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Biaya Pemeliharaan Gedung & Bangunan, Belanja
Triplek 3 ml, pada tanggal 07 Januari 2017, UPT Puskesmas Cisewu ke
TB. Nugraha

Atas Dasar
Kwitansi/Bukti Bayar : BKKGU00097

Dibebankan kepada Akun : Biaya representasi / Perjalanan dinas

Diterima Tanggal : ###

Bendahara Peng. BLUD Penerima Uang, Pemimpin BLUD

#NAME? #NAME? drg. Supita Ratna Wulan

#NAME? NIP. 19740105 200901 1 008 NIP. 19680421 198803 2 005
 Nomor Bukti : BKKGU00097
Kode Akun : 00000

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN PANJAR

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPT Puskesmas Cisewu

Jumlah Uang : Rp. 40,000

Terbilang : empat puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Biaya Pemeliharaan Gedung & Bangunan, Belanja Triplek 3
ml, pada tanggal 07 Januari 2017, UPT Puskesmas Cisewu ke TB. Nugraha

Lunas dibayar : Saturday, May 20, 2017 Garut, Saturday, May 20, 2017
Bendahara Pengeluaran BLUD Penerima,

### Rifa Padilah, S.Kep., Ners

### NIP. -