Lampiran Perbup No. 71 Tahun 2017

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA
NOMOR : 71 TAHUN 2017

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BAB I JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan
1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Peraturan Daerah
b. Peraturan Bupati
c. Peraturan Bersama Kepala Daerah
d. Instruksi Bupati
e. Surat Edaran, dan
f. Standar Operasional Prosedur (SOP).
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
b. Surat Tugas, dan
c. Surat Perjalanan Dinas.
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
b. Memorandum, dan
c. Lembar Disposisi.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
a. Surat Dinas
3. Surat Undangan
4. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat ...
-2-
5. Surat Pengantar, dan
6. Pengumuman.
D. Naskah Dinas Lainnya
1. Notula
2. Daftar Hadir
3. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
4. Surat Izin
5. Rekomendasi
6. Surat Panggilan
7. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
8. Sertifikat
9. Piagam
10. Laporan
11. Telaahan Staf
12. Lembar Pengelolaan Naskah Dinas
13. Radiogram
14. Lembaran Daerah
15. Berita Daerah, dan
16. Naskah Dinas Elektronik.
A. Persyaratan Pembuatan
B. Penomoran Naskah Dinas
C. Penggunaan Kertas, Sampul, Map dan Tinta
1. Penggunaan Kertas
2. Sampul
3. Map
4. Cara melipat Kertas dan memasukan surat kedalam sampul
5. Warna Tinta
D. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran huruf dan Kata
Penyambung
1. Ketentuan Jarak Spasi
2. Jenis dan Ukuran Huruf
3. Kata Penyambung
E. Penentuan Batas/Ruang Tepi
F. Nomor Halaman
G. Tembusan
H. Lampiran
I. Penggunaan...
-3-
I. Penggunaan Lambang Negara dan Lambang Daerah Kabupaten

Tasikmalaya
1. Penggunaan Lambang Negara
2. Pengunaan Lambang Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya
J. Pengaturan Paraf Dinas dan Penggunaan Stempel
K. Kop Naskah Dinas
L. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas
M. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
A. Penandatanganan
1. Atas Nama ( a.n)
2. Untuk Beliau ( u.b)
3. Pelaksana Tugas (Plt)
4. Pelaksana Harian (Plh)
5. Penjabat (Pj)
B. Kewenangan Penandatangan Naskah Dinas
1. Bupati
2. Wakil Bupati
3. Sekretaris Daerah
4. Asisten
5. Staf Ahli Bupati
6. Kepala Perangkat Daerah
7. Sekretaris DPRD
8. Sekretaris Perangkat Daerah
9. Camat
10. Kepala Bagian dan Kepala Bidang
11. Kepala Subbagian, Kepala Subbidang dan Kepala Seksi
12. Kepala UPT
C. Legalisasi
A. Naskah Dinas Masuk

B. Naskah Dinas Keluar
C. Klasifikasi Keamanan dan Penggandaan
D. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan
Tingkat Keamanan dan Akses
-4-
BAB I
Jenis dan Format Naskah
Dinas A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah Dinas Pengaturan adalah Naskah Dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok. Naskah Dinas Pengaturan terdiri dari:
a. Peraturan Daerah
Peraturan Daerah yang selanjutnya disebut Perda adalah
Peraturan perundang-undangan yang dibentuk oleh DPRD
dengan persetujuan bersama Bupati;
1) Susunan
(a) Judul
Judul Peraturan Daerah terdiri atas:
(1) Judul memuat keterangan mengenai jenis, nomor,
tahun dan nama peraturan;
(2) Nama Perda dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi peraturan;
(3) Judul ditulis dengan huruf kapital, diletakkan
ditengah margin tanpa diakhir tanda baca;
(b) Pembukaan terdiri dari :
(1) Frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin.
(2) Tulisan “BUPATI TASIKMALAYA” diletakkan ditengah
margin dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Konsiderans :
a) Konsiderans diawali dengan kata menimbang.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok- pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
c) Pokok- ...
-5-
c) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat
unsur filosofis, yuridis, dan sosiologis yang
menjadi latar belakang pembuatannya.
d) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan
bahwa peraturan dianggap perlu untuk dibuat
adalah kurang tepat karena tidak mencerminkan
tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
Peraturan Daerah.
e) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
f) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat yang
diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma.
(4) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan.
b) Peraturanperundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang- undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasarhukum lebih dari
satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
d) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
dan Peraturan Presiden perlu dilengkapi
pencantuman Lembaran Negara dan Tambahan
Lembaran Negara yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
(5) Diktum ...

-6-
(5) Diktum terdiri dari:
a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku
kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
serta diletakkan di tangah margin.
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(c) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari:
(1) Semua substansi peraturan perundang-undangan
yang dirumuskan dalam pasal-pasal.
(2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari:
a) Ketentuan Umum;
b) Materi Pokok yang diatur;
c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
e) Ketentuan Penutup.
(d) Kaki
Bagian Kaki Peraturan Daerah ditempatkan disebelah
kanan bawah, yang terdiri dari :
(1) tempat (nama kota sesuai dengan alamat lembaga)
dan tanggal penetapan peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
dan
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
(e) Pengabsahan ...

-7-
(e) Pengabsahan
(1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan
dengan sah, suatu peraturan telah dicatat dan
diteliti sehingga dapat diumumkan oleh Bagian
Hukum.
(2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang
tanda tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri dari
kata “salinan sesuai dengan aslinya” serta dibubuhi
tanda tangan pejabat yang berwenang dan stempel
perangkat daerah yang bersangkutan.
(f) Pengundangan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Daerah
yang dikeluarkan oleh pimpinan daerah harus
diundangkan dengan menempatkan dalam:
1) Lembaran Daerah;
2) Tambahan Lembaran Daerah;
3) Berita Daerah; dan
4) Tambahan Berita Daerah.
(g) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap
serta aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan
tindakan pengendalian.
(h) Hal yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli dan salinan Peraturan Daerah yang diparaf
harus disimpan sebagai pertinggal.
Contoh ...
-8-
Contoh : Bentuk dan Susunan Peraturan Daerah

Halaman pertama:
BUPATI TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR............. TAHUN ..........
TENTANG
………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TASIKMALAYA
Menimbang : a. bahwa ...................................................; b

Bahwa ...................................................; c.
bahwa ....................... dan seterusnya
Mengingat : 1 Undang-undang .......................................;

2 Peraturan Pemerintah .............................;
3 Peraturan Presiden ......... dan seterusnya
DENGAN PERSETUJUAN BERSAMA
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DAN
BUPATI TASIKMALAYA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ..................
........................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1). .................................................................
(2). ................................................................
BAB II
(dan seterusnya)
........................................................................
Halaman ...
-9-
Halaman terakhir :
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada

tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.
Ditetapkan di Singaparna
pada tanggal …………...
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
(Tanpa Gelar Akademis)
Diundangkan di Singaparna
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN TASIKMALAYA
Nama (Tanpa gelar akademis)
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

TAHUN.......... NOMOR..........
Contoh ...
- 10 -
Contoh Peraturan Daerah dalam bentuk salinan:
BUPATI TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
………………………………………………
BUPATI TASIKMALAYA
Menimbang : a. bahwa ............................................................;

b bahwa ............................................................;
c. bahwa .................................... dan seterusnya
Mengingat : 1 Undang-undang .............................................;

2 Peraturan Pemerintah ....................................;
3 Peraturan Presiden ................ dan seterusnya
DENGAN PERSETUJUAN BERSAMA
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DAN
BUPATI TASIKMALAYA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG .........................
..............................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1). .........................................................................
(2). .........................................................................
BAB II
(dan seterusnya)
...............................................................................
Halaman ...
- 11 -
Halaman terakhir
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada


pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.
BUPATI TASIKMALAYA,
ttd
NAMA
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA
NIP
b. Peraturan ...
- 12 -
b. Peraturan Bupati
Peraturan Bupati yang selanjutnya disebut Perbup adalah
Produk Hukum Daerah yang ditetapkan oleh Bupati untuk
melaksanakan amanat peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi.
1) Susunan
(a) Judul
Judul Peraturan Bupati terdiri atas :
(1) Judul memuat keterangan mengenai jenis, nomor,
tahun penetapan, dan nama peraturan bupati;
(2) Nama peraturan dibuat secara singkat dan

mencerminkan isi; dan
(3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri
tanda baca.
(b) Pembukaan Pembukaan
terdiri dari :
(1) Frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin.
(2) Tulisan “BUPATI TASIKMALAYA” diletakkan
ditengah margin dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) Konsiderans :
a) Konsiderans diawali dengan kata
menimbang.
b) Konsiderans memuat uraian singkat
mengenai pokok- pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan Peraturan Bupati.
c) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans
memuat unsur filosofis, yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya.
d) Pokok- ...
- 13 -
d) Pokok-pokok pikiran yang hanya
menyatakan bahwa peraturan dianggap
perlu untuk dibuat adalah kurang tepat
karena tidak mencerminkan tentang
latar belakang dan alasan dibuatnya
peraturan.
e) Jika konsiderans memuat lebih dari
satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
b) Peraturan perundang-undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
yang dijadikan dasar hukum lebih
dari satu, urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan peraturan
perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
dan Peraturan Presiden perlu
dilengkapi pencantuman Lembaran Negara
dan Tambahan Lembaran Negara yang
diletakkan di antara tanda baca kurung.
(5) Diktum ...

- 14 -

dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua serta diletakkan di tangah margin.
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan
sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata Menimbang dan
Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(c) Batang Tubuh
Batang Tubuh Peraturan Bupati terdiri atas :
1) Dirumuskan dalam bentuk pasal–pasal dan ayat–
ayat; dan
2) Apabila materinya sangat luas dibagi dalam bab-
bab, Bagian-bagian dan paragraf.
(d) Kaki
Bagian Kaki Peraturan Daerah ditempatkan disebelah
kanan bawah, yang terdiri dari :
(1) tempat (nama kota sesuai dengan nama tempat
perangkat daerah) dan tanggal penetapan
peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan
peraturan; dan
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar.
(e) Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan

bahwa sebelum digandakan dan didistribusikan
diteliti ...
- 15 -
Hukum.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda
tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri dari kata
“salinan sesuai dengan aslinya” serta
dibubuhi tanda tangan pejabat yang berwenang
dan stempel perangkat daerah yang

bersangkutan.
(f) Pengundangan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Bupati
yang dikeluarkan oleh pimpinan daerah harus
diundangkan dengan menempatkan dalam:
a) Lembaran Daerah;
b) Tambahan Lembaran Daerah;
c) Berita Daerah; dan
d) Tambahan Berita Daerah.
(g) Distribusi
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman. Pendistribusian peraturan diikuti
dengan tindakan pengendalian.
Naskah asli dan salinan Peraturan Bupati yang diparaf
harus disimpan sebagai pertinggal.
Contoh ...
- 16 -
Contoh Peraturan Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA
NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
.......................................................
BUPATI TASIKMALAYA
Menimbang : a. bahwa ...........................................................;

b. bahwa ...........................................................;
c. bahwa ...................................... dan seterusnya
Mengingat : 1. Undang-undang ............................................;

2. Peraturan Pemerintah ...................................;
3. Peraturan Presiden .................. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA TENTANG
............................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1). ........................................................................
(2). ........................................................................
BAB II
........(dan seterusnya)
.................................................................................
Halaman ...
- 17 -
Halaman Terakhir
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada


pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN TASIKMLAYA
BERITA DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

TAHUN.......... NOMOR..........

KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA
NIP
Contoh ...
- 18 -
Contoh Peraturan Bupati dalam bentuk salinan
BUPATI TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
.......................................................
BUPATI TASIKMALAYA
Menimbang : a. ;
bahwa ......................................................
b. ;
bahwa ......................................................
c. bahwa ............................. dan seterusnya
Mengingat : 1. ;
Undang-undang .......................................
2. ;
Peraturan Pemerintah ..............................
3. Peraturan Presiden ......... dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA TENTANG
............................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1). ..................................................................
(2). ...................................................................
BAB II
........(dan seterusnya)
.................................................................................
Halaman ...
- 19 -
Halaman terakhir
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada


pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
Tasikmalaya.
BUPATI TASIKMALAYA,
ttd
NAMA
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
ttd

TAHUN.......... NOMOR..........

KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA
NIP
c. Peraturan ...
- 20 -
c. Peraturan Bersama Kepala Daerah

Peraturan Bersama Kepala Daerah yang selanjutnya disebut PB
Kepala Daerah adalah peraturan yang ditetapkan oleh dua atau
lebih antar Bupati dan/atau dua atau lebih antar
Bupati/Walikota.
1) Susunan
(a) Judul
Judul Peraturan Bersama terdiri atas :
(1) Judul memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan
bersama kepala daerah;
(2) Nama peraturan bersama kepala daerah dibuat
secara singkat dan mencerminkan isi; dan
(3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri
tanda baca.
(b) Pembukaan
Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas :
(1) Frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin.
(2) Tulisan “BUPATI TASIKMALAYA” dan Tulisan
“BUPATI/WALIKOTA .........” diletakkan ditengah
margin dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Konsiderans :
a) Konsiderans diawali dengan kata
menimbang.
b) Konsiderans memuat uraian singkat
mengenai pokok- pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan Peraturan Bersama Kepala
Daerah.
c) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans
memuat unsur filosofis, yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya.
d) Pokok- ...
- 21 -
d) Pokok-pokok pikiran yang hanya

menyatakan bahwa peraturan dianggap
perlu untuk dibuat adalah kurang tepat
karena tidak mencerminkan tentang
latar belakang dan alasan dibuatnya
peraturan.
e) Jika konsiderans memuat lebih dari
satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
b) Peraturan perundang-undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
dan Peraturan Presiden perlu dilengkapi
pencantuman Lembaran Negara dan
Tambahan Lembaran Negara yang diletakkan
di antara tanda baca kurung.
(5) Diktum ...

- 22 -

dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua serta diletakkan di tangah margin.
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan
sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata Menimbang dan
Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(c) Batang Tubuh
Batang Tubuh Peraturan Bupati terdiri atas :
(1) Dirumuskan dalam bentuk pasal – pasal dan
ayat – ayat; dan
(2) Apabila materinya sangat luas dibagi dalam bab-
bab, Bagian-bagian dan paragraf.
(d) Kaki
Bagian Kaki Peraturan Bersama ditempatkan
disebelah kanan bawah, yang terdiri dari :
(1) tempat (nama kota sesuai dengan nama tempat
perangkat daerah) dan tanggal penetapan
peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri

dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan
peraturan; dan
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar.
(e) Pengabsahan
(1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan
bahwa sebelum digandakan dan didistribusikan
diteliti ...
- 23 -

Hukum.
(2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang
tanda tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri
dari kata “salinan sesuai dengan aslinya” serta
dibubuhi tanda tangan pejabat yang berwenang
dan stempel perangkat daerah yang
bersangkutan.
(f) Pengundangan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan
Bersama Kepala Daerah yang dikeluarkan oleh
pimpinan tertinggi lembaga harus diundangkan
dengan menempatkan dalam:
a) Lembaran Daerah;
b) Tambahan Lembaran Daerah;
c) Berita Daerah; dan
d) Tambahan Berita Daerah.
(g) Distribusi
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman. Pendistribusian peraturan diikuti
dengan tindakan pengendalian.
Naskah asli dan salinan Peraturan Bersama Kepala
Daerah yang diparaf harus disimpan sebagai
pertinggal.
Contoh ...
- 24 -
Contoh Peraturan Bersama Kepala Daerah
BUPATI TASIKMALAYA
BUPATI/WALIKOTA ……………………...
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BERSAMA BUPATI TASIKMALAYA
DAN BUPATI/WALIKOTA ........................
NOMOR ………. TAHUN …………

TENTANG
...............................................
BUPATI TASIKMALAYA
DAN BUPATI/WALIKOTA ................... ,
Menimbang : a. bahwa ....................................................... ;

b. bahwa ....................................................... ;
c. bahwa ........................... dan seterusnya
Mengingat : 1. Undang-undang ....................................... ;

2. Peraturan Pemerintah ............................. ;
3. Peraturan Presiden .......... dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI TASIKMALAYA

DAN BUPATI/WALIKOTA .............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1). ...................................................................
(2). ..................................................................
BAB II
(dan seterusnya)
.........................................................................
Halaman ...
- 25 -
Halaman terakhir
Peraturan Bersama Bupati dan Bupati/Walikota ini

mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

pengundangan Peraturan Bersama Bupati ini dengan
Tasikmalaya.
Ditetapkan …….................
pada tanggal ……….....….....
BUPATI/WALIKOTA..........., BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA NAMA
(Tanpa gelar akademis)
Diundangkan di .......................
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN TASIKMLAYA

TAHUN.......... NOMOR..........
Contoh ...
- 26 -
Contoh Peraturan Bersama Kepala Daerah dalam bentuk salinan
BUPATI TASIKMALAYA
BUPATI/WALIKOTA ……………………...
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BERSAMA BUPATI TASIKMALAYA
DAN BUPATI/WALIKOTA ........................

TENTANG
...............................................
BUPATI TASIKMALAYA
DAN BUPATI/WALIKOTA ................... ,
Menimbang : a. bahwa ......................................................... ;

b. bahwa ......................................................... ;
c. bahwa ...................................... dan seterusnya
Mengingat : 1. Undang-undang .......................................... ;

2. Peraturan Pemerintah ................................. ;
3. Peraturan Presiden .................. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI TASIKMALAYA DAN

BUPATI/WALIKOTA ..............................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1). ............................................................................
(2). ............................................................................
BAB II
(dan seterusnya)
.................................................................................
Halaman ...
- 27 -
Halaman terakhir
Peraturan Bersama Kepala Daerah ini mulai berlaku

pada tanggal diundangkan.

pengundangan Peraturan Bersama Kepala Daerah ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.
BUPATI TASIKMALAYA,
ttd
NAMA
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
ttd

TAHUN.......... NOMOR..........

KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA
NIP
d. Instruksi ...
- 28 -
d. Instruksi Bupati
Instruksi Bupati merupakan naskah dinas yang memuat
perintah/arahan tentang pelaksanaan kebijakan suatu
peraturan perundang-undangan. Susunan Instruksi Bupati
terdiri dari:
1) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari:
(a) kop Instruksi Bupati, menggunakan lambang negara
kuning emas dengan perisai warna dan tulisan Bupati
Tasikmalaya, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(b) kata INSTRUKSI dan BUPATI TASIKMALAYA, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(c) nomor instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(d) kata TENTANG, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(e) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
(f) Bupati Tasikmalaya, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi memuat latar belakang
penetapan instruksi dan/atau dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
instruksi.
4) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal penetapan instruksi
(b) Kata Bupati Tasikmalaya, yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda koma
(c) tanda tangan Bupati Tasikmalaya, dan
(d) nama ...

- 29 -
(d) nama lengkap Bupati Tasikmalaya, yang ditulis

dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
5) Distribusi dan Tembusan.
Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
6) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
(a) Instruksi Bupati merupakan pelaksanaan kebijakan
pokok sehingga instruksi harus merujuk pada suatu
peraturan perundang-undangan.
(b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
Contoh ...
- 30 -
Contoh Instruksi Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
INSTRUKSI BUPATI TASIKMALAYA

NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
………………………………………………………….
BUPATI TASIKMALAYA,
Dalam rangka
…...…………………..................................................................................
..............................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................
Untuk :
KESATU : ......................................................................................
KEDUA : ......................................................................................
KETIGA : dan seterusnya.
Instruksi Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal …………......
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
Jalan ........................ Nomor ....... Telepon. (......) ..........

Faksimile. ..................... Website .......................... Email. ...............
Singaparna – Kode Pos
(e) Surat ...

- 31 -
e. Surat Edaran
Surat Edaran merupakan naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak dengan susunan:
1) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari:
(a) Kop Surat Edaran, yang berisi gambar lambang
negara kuning emas dengan perisai berwarna dan
tulisan Bupati Tasikmalaya (untuk Bupati), gambar
lambang daerah dan tulisan Sekretariat Daerah
(untuk Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah
atas nama Bupati), yang ditulis dengan huruf kapital,
diletakkan secara simetris;
(b) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam
penanggalan massehi dan Hijriyah);
(c) pihak yang dituju;
(d) Diawali dengan basmalah dan salam pembuka dalam
huruf arab dan diakhiri dengan salam penutup.
(e) tulisan SURAT EDARAN, yang dicantumkan di bawah
lambang negara (untuk Bupati/Wakil Bupati) dan
lambang daerah (untuk Perangkat Daerah), ditulis
dengan huruf kapital serta nomor surat edaran di
bawahnya secara simetris;
(f) kata TENTANG, yang dicantumkan di bawah frasa
Nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
(g) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris di bawah kata
TENTANG.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari:
(a) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
(b) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas
lain yang menjadi dasar surat edaran; dan
(c) Pemberitahuan ...

- 32 -
(c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap

mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari:
(a) Bupati Tasikmalaya atau Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah atas nama Bupati, ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda koma;
(b) tanda tangan Bupati Tasikmalaya atau Sekretaris
Daerah/Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati;
(c) nama lengkap Bupati Tasikmalaya atau Sekretaris
Daerah/Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati,
ditulis dengan huruf kapital; dan
(d) stempel jabatan/stempel dinas.
Contoh ...
- 33 -
Contoh Surat Edaran yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi)

Tanggal, Bulan dan Tahun (Hijriyah)
................................................. Yth.
.................................................
ِ‫بسِم ّلاله الرحْ ِمن الرحْ يم‬

ْ
ُِ ِ
‫السالُِ م ع ْليُ ْكم ورحِْم ة هلال وبركاتُ ُِ ه‬
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………...............
TENTANG
.......................................................
............................................................................................
................................................................................................
............................................................................................
................................................................................................
............................................................................................
...............................................................................................
........................................
ُِ ِ
ِ‫و السالُِ م ع ْليُ ْكم ورحِْم ة هلال وبركاتُ ُِ ه‬
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Jalan .................................................................... Nomor................. Telepon. ( ....... )

............................................................................... ..........
Faksimile. ...................................................... Website .................................... Email. ...............
Contoh ...
- 34 -
Contoh Surat Edaran Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah Atas Nama
Bupati

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan. .......... Nomor. ............... Telepon (0265) ...............
Faksimile. .............. Website. ............... Email ......................

................................................. Yth.
.................................................

ْ
ُِ ِ
SURAT EDARAN
NOMOR………………………...............
TENTANG
.......................................................
............................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................................
....................................................................................................
........................................
ُِ ِ
a.n. BUPATI TASIKMALAYA
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Contoh ...
- 35 -
Contoh Surat Edaran Yang Ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

NAMA PERANGKAT DAERAH
Jalan. .......... Nomor. ............... Telepon (0265) ...............
Faksimile. .............. Website. ............... Email ......................
Nama Tempat – Kode Pos

Yth. .................................................
.................................................

ْ
ُِ ِ
SURAT EDARAN
NOMOR ……………………...............
TENTANG
.......................................................
............................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
ُِ ِ
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .........
2. ..........
f. Standar ...
- 36 -
f. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Pengaturan lebih lanjut tentang Standar Operasional Prosedur
(SOP) diatur dalam Peraturan tersendiri.
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
a. Naskah dinas Penetapan merupakan naskah dinas yang
memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan dalam bentuk
Keputusan Bupati, digunakan untuk:
1) menetapkan/mengubah status;
2) kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
3) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/
tim; atau
4) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Jenis naskah dinas penetapan terdiri dari :
1) Keputusan Bupati ; dan
2) Keputusan Kepala Perangkat Daerah.
c. Naskah Dinas Penetapan ditandatangani oleh:
1) Bupati, apabila:
(a) substansi bersifat strategis; dan
(b) melibatkan semua Kepala Perangkat Daerah dan/atau
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
2) Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah, apabila:
(a) substansi bersifat teknis; dan
(b) melibatkan internal unit kerja Perangkat Daerah, atau
seluruh/beberapa unit kerja Perangkat Daerah lain di
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
d. Susunan ...
- 37 -
d. Susunan
1) Kepala
Kepala Keputusan Bupati terdiri atas :
(a) Tulisan “ KEPUTUSAN BUPATI TASIKMALAYA”
(b) NOMOR
(c) Nama Keputusan yang ditulis “ TENTANG ……………”
2) Pembukaan
Pembukaan Keputusan Bupati terdiri atas :
(a) Tulisan “ BUPATI TASIKMALAYA”
(b) Konsiderans terdiri dari ;
(i) Menimbang, memuat alasan-alasan atau latar
belakang atau pokok-pokok pikiran secara singkat
yang menjadi latar belakang diterbitkannya
Keputusan Bupati.
(ii) Mengingat, memuat dasar hukum untuk
penetapan Peraturan Daerah mulai dari Undang-
undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain
peraturan perundang-perundang yang menjadi
dasar hukum ditetapkannya Keputusan Bupati
tersebut.
(c) MEMUTUSKAN,
(d) Menetapkan :
3) Batang Tubuh
Bagian Batang Tubuh Keputusan Bupati terdiri atas :
(a) PERTAMA ;
(b) KEDUA, dan seterusnya
4) Kaki
(a) Nama tempat ditetapkan;

(b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
(c) Nama Jabatan “BUPATI TASIKMALAYA” ;
(d) Tanda tangan Bupati/pejabat;
(e) Nama jelas ( tanpa gelar dan pangkat ); dan
(f) Stempel Jabatan/perangkat daerah.
5. Penandatanganan ...
- 38 -
5) Penandatanganan
(a) Keputusan Bupati yang ditandatangani oleh Bupati
/Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati dengan
lambang negara berwarna kuning emas dengan perisai
berwarna ;
(b) Keputusan Bupati yang ditandatangani oleh Pejabat
lain dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
dengan lambang daerah warna hitam putih;
(c) Salinan / Otentifikasi Keputusan Bupati dilakukan
oleh Kepala Bagian Hukum pada Sekretariat Daerah
Kabupaten Tasikmalaya ;
Contoh ...
- 39 -
Contoh Keputusan yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BUPATI TASIKMALAYA
NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
.................................................
BUPATI TASIKMALAYA,
Menimbang : a. bahwa ..........................................................

b. bahwa ..........................................................
c. bahwa .................................. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-undang ...........................................

2. Peraturan Pemerintah ..................................
3. Peraturan Presiden ....... dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. .....................................................................;
2. .....................................................................;
MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN BUPATI TASIKMALAYA TENTANG ....

:
Menetapkan .......................................................................
KESATU : ........................................................................
KEDUA : .......................................................................
KETIGA : .......................................................................
KEEMPAT : .......................................................................
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
pada tanggal …………..........
BUPATI TASIKMALAYA,
Jalan. .................... Nomor ......... Telepon. (......) .............

Contoh ...
- 40 -
Contoh Keputusan yang Ditandatangani Bupati dalam bentuk salinan
BUPATI TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
.................................................
BUPATI TASIKMALAYA,
Menimbang : a. bahwa....................................................;
b. bahwa....................................................;
c. bahwa ............................... dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-undang .....................................;

2. Peraturan Pemerintah.............................;
3. Peraturan Presiden ............ dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. ...............................................................;
2. ............................................................... ;
MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN BUPATI TASIKMALAYA TENTANG ....
Menetapkan
: ........................................................................
KESATU : ........................................................................
KEDUA : ........................................................................
KETIGA : ........................................................................
KEEMPAT : ........................................................................
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
pada tanggal …………..........
BUPATI TASIKMALAYA,
TTD.
NAMA (Tanpa gelar akademis)

KEPALA BAGIAN HUKUM,
TTD.
NAMA
NIP
Contoh ...
- 41 -
Contoh Keputusan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

Jalan. ............................. Nomor. ...................... Telepon. (......) ......
KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DAERAH

NOMOR............. TAHUN ...........
TENTANG
....................................................
NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH,
Menimbang : a. bahwa ................................................................. ;

b. bahwa ................................................................. ;
c. dan seterusnya.
bahwa .......................................
Mengingat : 1. Undang-undang .......................................................

2. Peraturan Pemerintah ..........................................
3. .................................. dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. ..........................................................................;
2. ..........................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG ................................
KESATU : ...................................................................................
KEDUA : ...................................................................................
KETIGA : ...................................................................................
KEEMPAT : ...................................................................................
pada tanggal …………........
KEPALA PERANGKAT DAERAH
NAMA
3. Naskah ...
- 42 -
3. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan terdiri dari:
a. Surat Perintah (SP)
Surat Perintah merupakan naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu diluar tugas dan fungsi.
Susunan Surat Perintah :
1) Kepala
Bagian kepala SP terdiri dari:
(a) kop SP, yang berisi gambar lambang negara kuning
emas dengan perisai berwarna dan tulisan Bupati
Tasikmalaya (untuk Bupati), lambang daerah dan
tulisan Sekretariat Daerah Kabupaten Tasikmalaya
(untuk Sekretaris Daerah atas nama Bupati), lambang
daerah dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris
(b) kata SURAT PERINTAH, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris, dan
(c) nomor, yang berada di bawah tulisan SP.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari:
(a) SP memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
surat tugas, dan
(b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata
Kepada ditulis kata Untuk disertai perintah-perintah
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki SP terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal SP
(b) nama ...

- 43 -
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma
(c) tanda tangan Bupati atau pejabat selain Bupati yang
menugaskan
(d) penulisan nama Bupati/Wakil Bupati atau Sekretaris
Daerah pada naskah dinas dan susunan surat
disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan penulisan
nama Kepala Perangkat Daerah dan Kepala UPT
menggunakan pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP)
(e) nama lengkap pejabat yang menandatangani SP, yang
unsurnya, dan
(f) stempel jabatan/stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan:
(a) SP disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah,
dan
(b) Tembusan SP disampaikan kepada pejabat/ instansi
yang terkait.
(a) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari: kolom nomor urut, nama, pangkat, Nomor
Induk Pegawai (NIP), jabatan, dan keterangan, dan
(b) SP tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Contoh ...
- 44-
Contoh Surat Perintah Yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT PERINTAH
NOMOR….......... ………….
Dasar : ...........................................................................
...........................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
pada tanggal ………..........
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
(dapat dengan gelar akademis)
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Jalan ........................ Nomor. ........ Telepon. (......) ..........

Contoh ...
- 45 -
Contoh Surat Perintah Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR….......... ………….
Dasar : ...........................................................................
...........................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
pada tanggal ………...........
Nama Jabatan,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Contoh ...
- 46 -
Contoh Surat Perintah Yang Ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

SURAT PERINTAH
NOMOR….......... ………….
Dasar : ...........................................................................
...........................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
Ditetapkan di ………...............
pada tanggal ………...............
Nama Jabatan,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Contoh ...
- 47 -
Contoh Surat Perintah Yang Ditandatangani Kepala UPT

NAMA UPT
SURAT PERINTAH
NOMOR… .......... ………….
Dasar : .......................................................................................
......................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...................................................

Pangkat/gol : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
2. Nama : ..................................................
Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Untuk : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
Ditetapkan di ………...............
pada tanggal ………...............
Nama Jabatan,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
b. Surat ...
- 48 -
b. Surat Tugas (ST)
Surat Tugas merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Susunan Surat
Tugas:
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(a) kop Surat Tugas, yang ditandatangani oleh Bupati
menggunakan kop naskah dinas jabatan berisi gamabar
lamabang negara dengan warna kuning emas dan
perisai berwarna dan kop naskah dinas perangkat
daerah untuk Surat Tugas yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah atas nama Bupati dan yang
ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(b) kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf kapital
(c) nomor, yang berada di bawah tulisan SURAT TUGAS.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari:
(a) Bagian konsideran Surat Tugas memuat dasar hukum
sebagai landasan penetapan surat tugas; dan
(b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
Kepada ditulis kata Untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal Surat Tugas;
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) tanda ...

- 49 -
(c) tanda tangan Bupati atau pejabat selain Bupati yang
menugaskan;
(d) penulisan nama Bupati/Wakil Bupati dapat memakai
gelar dan Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah
pada naskah dinas dan susunan surat disesuaikan
dengan kebutuhan, sedangkan penulisan nama Kepala
Perangkat Daerah dan Kepala UPT diikuti dengan
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP); dan
(e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
(f) stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
(a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
dan
(b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada pejabat/
instansi yang terkait.
(a) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar.
(b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari: kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP,
jabatan, dan keterangan.
(c) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
Contoh ...
- 50 -
Contoh Surat Tugas Yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT TUGAS
NOMOR…................ ………….
Dasar : ...........................................................................
...........................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
Ditetapkan di ………...............
pada tanggal ………...............
BUPATI TASIKMALAYA
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Jalan. ......................... Nomor .......... Telepon. (......) ............

Faksimile ................... Website .................... Email. ...............
Contoh ...
- 51 -
Contoh Surat Tugas Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
SURAT TUGAS
NOMOR… ................ ………….
Dasar : ...........................................................................
...........................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
Ditetapkan di ………...............
pada tanggal ………...............
Nama Jabatan,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Contoh ...
- 52 -
Contoh Surat Tugas Yang Ditandatangani Kepala Perangkat Daerah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

TASIKMALAYA NAMA PERANGKAT DAERAH
Jalan. ............................. Nomor .......... Telepon. (......) ...............
SURAT TUGAS
NOMOR…................………….
Dasar : ...........................................................................
...........................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
Ditetapkan di ………............
pada tanggal ………..........
Nama Jabatan,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........
c. Surat ...
- 53 -
c. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas, dengan contoh format sebagai
berikut :
Format ...
- 54 -
Format Surat Perjalanan Dinas

Lembar ke : .........................
Kode No : ........................
Nomor : ........................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah .................................................
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut:
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA
PANGKAT
NIP
SPD ...
- 55 -
SPD No. : .......................

Berangkat dari : .......................
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ......................
Ke : ......................
(Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)
( ..... .... ..... .... .... ..... .... .... ..... .... ..... .... .... .....
)
NIP.
II. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................
Pada : .................................. Ke : ..............................

tanggal
Kepala : ................................. Pada tanggal : ...............................
III. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................
Pada : .................................. Ke : ...............................

tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................
IV. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................
Pada : .................................. Ke : ...............................

tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................
I. Tiba kembali di :
Pada tanggal:
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
pukul yang sesingkat-singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH
(Nama)
NIP
VII. Catatan Lain-Lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
B. Naskah ...
- 56 -
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
: a. Nota Dinas
Nota dinas merupakan naskah dinas internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan
dari bawahan kepada atasan. Susunan Nota Dinas :
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
(a) kop nota dinas, yang berisi gambar lambang negara
kuning emas dengan perisai berwarna dan tulisan Bupati
Tasikmalaya (untuk Bupati), lambang daerah dan tulisan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta nama
Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(b) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris tanpa garis bawah;
(c) kata Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti tanda baca titik dua ( : ) setelah kata
Kepada dan titik setelah kata Yth;
(d) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
(e) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua;
(f) kata Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
(g) kata Sifat, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
(h) kata Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua, apabila tidak ada lampiran kata
Lampiran ini tidak digunakan; dan
(i) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua.
2) Batang ...
- 57 -
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari:
(a) alinea pembuka
(b) alinea isi, dan
(c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari :
(a) nama jabatan penandatangan nota dinas, ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda koma
(b) tanda tangan, dan
(c) nama lengkap penandatangan surat, ditulis dengan huruf
awal kapital, tanpa diberi tanda baca apapun, dan
dibawahnya ditulis pangkat/golongan berikut tulisan NIP
tanpa tanda baca titik.
(a) Nota dinas tidak dibubuhi stempel dinas
(b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern
instansi
(c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan:
kode klasifikasi arsip/nomor urut surat (dalam satu
tahun)/singkatan atau akronim Perangkat Daerah/unit
kerja, contoh: 065/12/DISHUB/02.
Contoh ...
- 58 -
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………............
Dari : ………………………………………………………….........
Tanggal : ………………………………………………………….........
Nomor : .…………………………………………………………........
Sifat : ……..…………….…………………………………….........
Lampiran : …………………………………………………………........
Hal : ………………………………………………………….........
………………………..……………………….………………...................
…………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………..............................
…………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………...............................
…………………………….……………………………………...............
…………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………..............................
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
Tembusan :
1. .........
2. ..........

Contoh ...
- 59 -
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat
Daerah

Jalan. ................. Nomor. ...................... Telepon. (......) ......
Faksimile. ................. Website .............. Email. ........
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………….
Tembusan : ………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………….
Nomor : .…………………………………………………………
Sifat : ……..…………….…………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………….
………………………..……………………….……………….....
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………...
………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………...
…………………………….…………………………………….....
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………...
SEKRETARIS DAERAH/
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Contoh ...
- 60 -
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani Kepala UPT

NAMA UPT
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………….
Tembusan : ………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………….
Nomor : .…………………………………………………………
Sifat : ……..…………….…………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………….
………………………..……………………….………………..........
…………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………...................
…………………………….……………………………………........
…………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………......................
KEPALA UPT,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .........
2. ..........
b. Memorandum ...
- 61 -
b. Memorandum
Memorandum merupakan naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan. Susunan
Memorandum:
1) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari:
(a) kop Memorandum, yang berisi gambar lambang negara
kuning emas dengan perisai berwarna dan Bupati
Tasikmalaya (untuk Bupati), lambang daerah dan
tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
serta nama Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
(b) kata MEMORANDUM, ditulis di tengah dengan huruf
kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari: asal, tujuan dan isi
memorandum.
3) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari: tempat dan tanggal
memorandum, nama jabatan, tanda tangan nama pejabat.
Memorandum tidak dibubuhi stempel dinas.
Contoh...
- 62 -
Contoh Memorandum
BUPATI TASIKMALAYA
MEMORANDUM
Dari : .......................................................................
Kepada : .......................................................................
ISI :
...
....................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Bupati Tasikmalaya,
Nama

Contoh...
- 63 -
Contoh Memorandum Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah

MEMORANDUM
Dari : .......................................................................
Kepada : .......................................................................
ISI : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Kepala Perangkat Daerah,
Nama
c. Lembar ...
- 64 -
c. Lembar disposisi
1) Lembar disposisi merupakan naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
2) Susunan:
(a) kop lembar disposisi, berisi gambar lambang negara
kuning emas dengan perisai berwarna dan tulisan
Bupati Tasikmalaya (untuk Bupati), lambang daerah
dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
(b) kata LEMBAR DISPOSISI, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(c) Surat dari, nomor surat, tanggal surat (pada sisi sebelah
kiri), tulisan diterima tanggal, pukul, nomor agenda dan
sifat (pada sisi sebelah kanan) surat yang berada di
bawah tulisan lembar disposisi.
(d) Tulisan HAL, yang berisi Judul Surat Dinas;
(i) Catatan Sekretaris Daerah;
(ii) arahan Bupati;
(iii) tempat dan tanggal ditetapkan lembar disposisi;
dan
(iv) nama Bupati, Sekretaris Daerah dan Kepala
dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma.
(e) Diteruskan kepada : menunjukan pejabat yang ditunjuk.
(f) Distribusi dan Tembusan.
(g) Lembar disposisi disampaikan kepada yang mendapat
tugas.
(h) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
(i) Disposisi ditulis pada lembar disposisi, terpisah
dari naskah asli;
(ii) Lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan naskah dinas yang bersangkutan; dan
Contoh ...
- 65 -
Contoh Lembar Disposisi Bupati:
BUPATI TASIKMALAYA
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl. :

Pukul :
No. Surat : No. Agenda :
Sifat :
Tgl. Surat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Arahan Lanjut :

Buat tanggapan dan Saran
.............................................
Proses Lebih Lanjut
.............................................
Lapor / Menghadap Menteri
.............................................
ACC / Laksanakan
.............................................
Koordinasi / Konfirmasikan
dan seterusnya .............. Koreksi / Sempurnakan
Monitor / Cari Masukan
UMP
File / Simpan
............................................
............................................
Catatan Sekda :
Arahan Bupati :
Contoh ...
- 66 -
Contoh Lembar Disposisi Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI

Pukul :
Sifat :
Tgl. Surat :
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap :

............................................. Tanggapan dan
............................................. saran
............................................. Proses lebih lanjut
............................................. Koordinasikan/konfir
masikan
dan seterusnya
Catatan :
Singaparna,………
Sekretaris Daerah
Contoh ...
- 67 -
Contoh Lembar Disposisi Kepala Perangkat Daerah

LEMBAR DISPOSISI

Pukul :
Sifat :
Tgl. Surat :
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Disposisi :
............................................. Proses lebih lanjut

............................................. Tanggapan dan saran
............................................. Jadwalkan
............................................. Wakili/Dampingi
dan seterusnya .............. Siapkan
Bahan/Pointers/Penjelasan
Koordinasikan
Monitor
Kita bicarakan bersama
File /Arsip
Catatan :
Singaparna,………
Nama Jabatan
..............................
2. Naskah ...
- 68 -
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu
macam, yaitu surat dinas. Surat Dinas adalah naskah dinas
pelaksanaan tugas seorang pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan kepada di luar instansi/organisasi yang
bersangkutan. Susunan Surat Dinas:
2) Kepala
Kepala Surat Dinas terdiri atas :
(a) Kop naskah dinas;
(b) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam
penanggalan massehi dan Hijriyah);
(c) Kepada Pejabat / Alamat yang dituju ; dan
(d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas;
3) Batang Tubuh
Isi Surat Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian dan diawali
dengan basmalah dan salam pembuka dalam huruf arab dan
diakhiri dengan salam penutup.
4) Kaki
Bagian Kaki Surat Dinas terdiri atas :
(a) Nama Jabatan ;
(b) Tanda tangan Pejabat ;
(c) Nama jelas ( selain Bupati dan Wakil Bupati ditambah
Pangkat dan NIP bagi PNS ) ;
(d) Stempel Jabatan/stempel perangkat daerah ;
(e) Tembusan ( tanpa mencantumkan kata Arsip /
Pertinggal).
5) Hal yang perlu diperhatikan
(a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman
pertama;
(b) Jika surat dinas disertai lampiran, padakolom lampiran
dicantumkan jumlahnya; dan
(c) Hal berisi pokok surat dinas sesingkat mungkin yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya tanpa
diakhiri tanda baca.
Contoh ...
- 69 -
Contoh Surat Dinas yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi) Tempat,

Kepada
Yth. ................... : Nomor

.................... : Sifat
: Lampiran
di - ..................... : Hal
....................
....................

ْ
ُِ ِ
..............................................................................
.....................................................................................
..............................................................................
...........................................
..............................................................................
.....................................................................................
............................................
ُِ ِ
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA JELAS
Tembusan :
1. .................
2. .................
Jalan ............... Nomor ........ Telepon : (........) .....................

Faksimile : (0265) ............... Website ....................... Email : ...............
Contoh ...
- 70 -
Contoh Surat Dinas yang ditandatangani Wakil Bupati
BUPATI TASIKMALAYA

Kepada
Yth.
....................... : Nomor
......................... : Sifat
: Lampiran
di - ........................ : Hal
.......................
.........................
ِ
‫بسْم ّلاله‬
ِ ِ
ِِّ ‫الرحْمن الرحْيم‬
ِ ِ
ِ
‫السال‬
ِ ُِ ُِ ‫م ع لْيكم و م ة هلال وبركاتُ ه‬
ُِ
ِْ ِ
ِ ‫رح‬
ْ ِ ِ
ُِ ِ
.......................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
.......................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................
ُِ ِ

WAKIL BUPATI,
NAMA JELAS
Tembusan :
1. .....................
2. ......................
Jalan ......................................................... Nomor........... Telepon : (0265) .....................

Faksimile : (0265) ............................................. Website ............................. Email : ...............
Contoh ...
- 71 -
Contoh Surat Dinas yang ditandangani Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat
Daerah

SEKRETARIAT DAERAH/NAMA PERANGKAT DAERAH


Kepada
Yth. ............................: Nomor

............................: Sifat
: Lampiran
....................................di - : Hal
....................................
.............................
ِ‫بسِم ّلاله الر ْحِمن الرحْ يم‬

ْ
ُِ ِ
‫السالُِ م ع ْليُ ْكم ورحْ ِم ة هلال وبركاتُ ُِ ه‬
...................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
....................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
ُِ ِ
SEKRETARIS DAERAH/
NAMA DENGAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .......................
2. ........................
Contoh ...
- 72 -
Contoh Surat Dinas yang ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah Atas Nama Bupati



Kepada
.......................... Yth. : Nomor

.......................... : Sifat
: Lampiran
..........................
..........di - : Hal
....................................
...........................
ْ
ُِ ِ
....................................................................................
............................................................................................
....................................................................
......................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................
......................................................................................
.............................................................................................
...............................................................
ُِ ِ

SEKRETARIS DAERAH/
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ......................
2. ......................
Contoh ...
- 73 -
Contoh Surat Dinas yang ditandatangani Kepala UPT
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA NAMA

PERANGKAT DAERAH NAMA UPT

Kepada
Yth. ........................ : Nomor

........................ : Sifat
: Lampiran
di - ............................. : Hal
..............................
.......................

ْ
ُِ ِ
.................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................
................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
ُِ ِ
KEPALA UPT,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .................
2. .................
Contoh ...
- 74 -
Contoh Surat Dinas yang ditandatangani Kepala Sekolah

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NAMA SEKOLAH

Kepada
Yth. ........................ : Nomor

........................ : Sifat
: Lampiran
di - ............................. : Hal
..............................
.......................
ِ‫بسِم ّلاله الرحْ ِمن الرحْ يم‬ْ

ُِ ْ ِ
‫السالُِ م ع ليُ ْكم ورحْ ِم ة هلال وبركاتُ ُِ ه‬
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
.................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
ُِ ِ
KEPALA SEKOLAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ....................
2. ....................
3. Surat ...
- 75 -
3. Surat Undangan
Surat undangan merupakan naskah dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan. Susunan Surat Undangan :
(a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas;
2) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun dalam penanggalan
masehi dan hijriyah ditempatkan dikanan atas;
3) Alamat yang dituju; dan
4) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari::
1) Basmalah dalam huruf arab;
2) Salam Pembuka;
3) Maksud dan Tujuan ;
4) Hari Penyelenggaraan ;
5) Tanggal, bulan dan tahun ;
6) Waktu (pukul) penyelenggaraan Undangan ;
7) Tempat penyelenggaraan ;
8) Acara yang akan diselenggarakan ; dan
9) Salam penutup.
(c) Kaki
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama jelas pejabat, ( selain Bupati dan Wakil Bupati
ditambah Pangkat dan NIP Pengundang ) ;
4) Stempel Jabatan/stempel Perangkat Daerah; dan
5) Tembusan.
Contoh ...
- 76 -
Contoh Surat Undangan yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA

Tanggal, Bulan dan Tahun ( Hijriyah)
Kepada
................................ Yth. : Nomor

................................ : Sifat
: Lampiran
- di : Undangan Hal
.................................
ِ
ِ ِ
ِ ِ
ِ
‫السال‬
ُِ ُِ ‫م علْيكم و مة هلال وبركاتُه‬
ُِ
ُِ ِْ ِ ِ
ِ ‫رح‬
ْ ِ ِ
.....................................................................
....................................................................
........................................... : Hari
........................................... : Tanggal
........................................... : Pukul
........................................... : Tempat
........................................... : Acara
.....................................................................
....................................................................
‫و‬ ‫السال‬
ِ ُِ ُِ ُِ
‫م ع لْيكم و م ة هلال وبركاتُ ه‬
ِ ُِ ِْ ِ
BUPATI TASIKMALAYA,
,
NAMA JELAS
Tembusan :
1. ..................
2. .................
..................... (....... ........ Telepon : ( ............... Nomor Jalan

....................... Email : ............... Website ............... (........ Faksimile : (
Contoh ...
- 77 -
Contoh Surat Undangan yang Ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah Atas Nama Bupati

Jalan. ......... Nomor. ......... Telepon. (......) ......
Faksimile. ........ Website .............. Email. ................

Kepada
Yth. ............................: Nomor

............................: Sifat
: Lampiran
....................................di - : Hal
....................................
............................
‫الر ْحمن الرحْيم ِِّ بسْم ّلاله‬
ِ ِ ِ ِ ِ
‫السال‬
ِ ُِ ُِ ُِ
‫م ع لْيكم و م ة هلال وبركاتُ ه‬
ُِ ِْ ِِ
ِ ‫رح‬
ْ ِ ِ
.....................................................................
....................................................................
........................................... : Hari
........................................... : Tanggal
........................................... : Pukul
........................................... : Tempat
........................................... : Acara
.....................................................................
....................................................................
ُِ ِ
SEKRETARIS DAERAH/
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ................
2. ................
Contoh ...
- 78 -
Contoh Surat Undangan yang Ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA NAMA

PERANGKAT DAERAH

Kepada
Yth. ........................... : Nomor

........................... : Sifat
: Lampiran
di - :
....................................
Hal
....................................
..........................
.
ِ
ِِّ ‫الر ْحمن الرحْيم‬
ِ ِ ِ ِ
‫السال‬
ِ ُِ ُِ ‫م علْيكم و مة هلال وبركاتُه‬
ُِ
ُِ ِْ ِ
ِ ‫رح‬
ْ ِ ِ
.....................................................................
....................................................................
........................................... : Hari
........................................... : Tanggal
........................................... : Pukul
........................................... : Tempat
........................................... : Acara
.....................................................................
....................................................................
ُِ ِ
SEKRETARIS DAERAH/
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ...................
2. ....................
Contoh ...
- 79 -
Contoh Surat Undangan yang Ditandatangani oleh Kepala Sekolah

NAMA SEKOLAH
...................... Telepon. (......) ...... ................. Nomor. Jalan.
.............. Email. ........ Website ................. Faksimile.

Kepada
Yth. ........................... : Nomor

........................... : Sifat
: Lampiran
- di ....................................
: Hal
....................................
..........................
.
ِ
ِ ِ ِ ِ
‫السال‬
ِ ُِ ُِ ‫م ع لْيكم و م ة هلال وبركاتُ ه‬
ُِ
ُِ ِْ ِ
ِ ‫رح‬
ْ ِ ِ
.....................................................................
....................................................................
........................................... : Hari
........................................... : Tanggal
........................................... : Pukul
........................................... : Tempat
........................................... : Acara
.....................................................................
....................................................................
ُِ ِ
KEPALA SEKOLAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ....................
2. ...................
4. Nota...
- 80 -
4. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas sebagai
pengantar untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada
atasan. Susunan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas:
1) Kepala
Bagian kepala nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri dari:
(a) kop nota pengajuan konsep naskah dinas, yang berisi,
lambang daerah dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya serta perangkat daerah yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
(b) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam penanggalan
massehi dan Hijriyah)
(c) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik, dan
(d) kata nomor (letak sisi sebelah kiri), ditulis dengan huruf
awal kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota pengajuan konsep terdiri atas:
(a) kata NOTA PENGAJUAN KONSEP, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris
(b) kalimat: Disampaikan dengan hormat konsep naskah
dinas: …. (Diisi dengan bentuk naskah dinas yang akan
disampaikan)
Contoh : Disampaikan dengan hormat konsep naskah
dinas: Undangan/ Nota Dinas/Surat/Draft Perbup
(c) kata tentang, catatan, lampiran, untuk mohon, disposisi,
dan tindak lanjut staf/pelaksana, ditulis dengan huruf awal
kapital secara berurutan rata kiri.
3) Kaki
Bagian kaki nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri dari:
nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat, pangkat yang
ditulis dengan huruf awal kapital dan NIP dengan huruf kapital.
Contoh ...
- 81 -
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas


Yth,
Nomor : ............................ .......................................
.......................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP
Disampaikan dengan hormat konsep naskah dinas : ..........
Tentang :
Catatan :
Lampiran :
Untuk Mohon :
Disposisi :
Tindak Lanjut Staf :
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat
NIP
C. Naskah ...
- 82 -
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang disepakati bersama. Susunan Surat Perjanjian :
(a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri
dari:
1) Kop Surat Perjanjian yang berisi gambar lambang negara
Tasikmalaya (untuk Bupati), gambar lambang daerah dan
tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta
nama Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) judul perjanjian; dan
3) nomor.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk Pasal-Pasal.
(c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari: nama
penandatanganan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi jika dipandang perlu, dibubuhi meterai sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Contoh ...
- 83 -
Contoh Surat Perjanjian yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
PERJANJIAN ...................
NOMOR ………./………./………
TENTANG
...................................................................................................
...................................................................................................
Pada hari ………………... Tanggal …… Bulan ….….. Tahun ...……...,
bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ……..………….……………………………………………….......................
PIHAK KE I
2. …….………….……………………………………………………….……………
PIHAK KE II
Pasal
……………………..…………………………………………………………
…………………………………….…………………………………….…………………
………………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal
……………………….…………………………………………………………
…………………………………….…………………………………….…………………
…………………………………………………....................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut.
Pihak Ke II Pihak Ke I
Bupati Tasikmalaya,
MATERAI
Nama Nama
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst
Jalan ............... Nomor ........ Telepon : (.......) .....................

Faksimile (........) ............... Website ....................... Email : ...............
Contoh ...
- 84 -
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani Sekretaris
Daerah/Kepala Perangkat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PERJANJIAN ...................
NOMOR ………./………./………
TENTANG
.....................................................................................
.......................................................................................
Pada hari ……. Tanggal ………….… Bulan ……..… Tahun ……...…..,

bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ……..………….……………………………………………………….…………...
PIHAK KE I
2. …….………….……………………………………………………….………………...
PIHAK KE II
Pasal
……………………..……………………………………………………………………
…………………………………….…………………………………….……………………..
………………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal
……………………….………………………………………
…………………………………….…………………………………….…………
…………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut.
Pihak Ke II Pihak Ke I
Sekretaris Daerah/
METERAI
Nama Nama
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.
2. Surat ...
- 85 -
2. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Susunan Surat Kuasa :
(a) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) Kop Surat Kuasa yang berisi gambar lambang negara
secara simetris;
2) judul Surat Kuasa; dan
3) nomor Surat Kuasa.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
(c) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
Contoh ...
- 86 -
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT KUASA
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Jabatan : Bupati Tasikmalaya
Berkedudukan : .............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Berkedudukan : ................................................................
Dst
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku .................

dalam .............................................................
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-

sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang perlu
untuk ....................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
Penerima kuasa, Pemberi kuasa

Nama Bupati Tasikmalaya,
MATERAI
Dst Nama
Jalan ............... Nomor ........ Telepon : (.......) .....................

Faksimile (........) ............... Website ....................... Email : ...............
Contoh ...
- 87 -
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani Sekretaris
Daerah/ Kepala Perangkat Daerah

SURAT KUASA
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................
Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah
Berkedudukan : .........................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Berkedudukan : .........................................................................
Dst
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku ..............

dalam .............................
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang
perlu untuk ....................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Penerima kuasa, Pemberi kuasa
Nama Sekretaris Daerah/
MATERAI
Dst Nama
3. Berita ...
- 88 -
3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi. Susunan Berita Acara :
(a) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop berita acara, yang berisi gambar lambang negara
kuning emas dengan perisai warna dan tulisan Bupati
Tasikmalaya (untuk Bupati), lambang daerah dan tulisan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta nama
Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) judul berita acara; dan
3) nomor berita acara.
(b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, tempat
pelaksanaan, nama lengkap, dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
2) Substansi berita acara; dan
3) Kalimat penutup.
(c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan. Nama jabatan/pejabat, tanda tangan dan NIP
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
Contoh ...
- 89 -
Contoh Berita Acara Yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal .....,bulan ..........,tahun...... kami masing-
masing:
1. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan:
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan :
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
..........................................................................................
..............................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dibuat di ..................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Bupati Tasikmalaya,
Nama lengkap
Nama lengkap
Mengetahui/
Mengesahkan
ttd
Nama
Jalan ........................ Nomor. ....... Telepon. (......) ..........

Contoh ...
- 90 -
Contoh Berita Acara yang ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah

BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....,bulan..............,tahun.........kami masing-
masing:
1. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan:
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan :
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
....................................................................................................
..........................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dibuat di ..................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Sekretaris
Daerah/Kepala
Perangkat Daerah,
Nama
Nama
Mengetahui/ Pangkat
Mengesahkan
NIP
ttd
Nama
4. Surat ...
- 91 -
4. Surat Keterangan
Surat Keterangan merupakan naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan. Susunan Surat Keterangan :
(a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) kop surat keterangan, yang berisi gambar lambang negara
Tasikmalaya (untuk Bupati/Wakil Bupati), gambar
lambang daerah dan tulisan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan surat keterangan; dan
3) nomor surat keterangan.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
(c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari::
1) tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital, dan diakhiri tanda baca koma;
3) tandatangan pejabat yang memberi keterangan;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
5) Stempel jabatan/perangkat daerah.
Contoh ...
- 92 -
Contoh Surat Keterangan
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. :
Na
ma
b. Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:
a. :
Na
ma
b. Jabatan :
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan .........................

dengan harapan pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan, apabila
diperlukan dapat dipergunakan seperlunya.

Bupati Tasikmalaya,
Nama

Contoh ...
- 93 -
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................................................
b. NIP : ..................................................................
c. Jabatan : ...................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : .................................................................................
b. NIP : ..................................................................
c. Jabatan : .................................................................................
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan...........................

dengan harapan pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan,
apabila diperlukan dapat dipergunakan seperlunya.
Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah,
Nama
5. Surat ...
- 94 -
5. Surat Pengantar
Surat pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Susunan Surat
Pengantar :
(a) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1) kop Surat Pengantar, gambar lambang negara kuning
emas dengan perisai berwarna dan tulisan Pemerintah
Daerah Kabupaten Tasikmalaya (untuk Bupati), gambar
lambang daerah dan tulisan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah
2) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam penanggalan
massehi dan Hijriyah);
3) tanggal surat, diketik disebelah kanan atas;
4) nama jabatan/alamat yang dituju;
5) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris;
dan
6) nomor surat pengantar.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang; dan
4) keterangan.
(c) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
(1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama, pangkat dan NIP; dan
d) Stempel instansi.
(2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
a) tanggal penerimaan;
b) nama jabatan penerima
c) tanda ....
- 95 -
c) tanda tangan; dan
d) nama, pangkat dan NIP.
(d) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
Contoh ...
- 96 -
Contoh Surat Pengantar

Jalan. ................. ...... ......Nomor.......................Telepon.()
Faksimile. ................. Website .............. . ........Email

Yth. ........................................
........................................
........................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………
Penerima Pengirim,
Nama Jabatan Nama Jabatan/Kepala Perangkat Daerah
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
6. Pengumuman...
- 97 -
6. Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan tentang hal yang ditujukan kepada semua
pegawai/pejabat perangkat daerah/perorangan yang bersifat umum.
Susunan Pengumuman :
(a) Kepala
1) kop Pengumuman yang berisi gambar lambang daerah

dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
kapital secara simetris;
2) tulisan PENGUMUMAN dicantumkan di bawah Kop, yang
3) tulisan NOMOR dicantumkan di bawah PENGUMUMAN
4) kata TENTANG, yang dicantumkan di bawah nomor
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
5) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
(b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pengumuman: dan
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
(c) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital; dan
5) Stempel dinas.
(d) hal ....

- 98 -
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu; dan
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Contoh ....
- 99 -
Contoh Pengumuman yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................................
..............................................................................................
.............................................................
...........................................................................................
..............................................................................................
.............................................................
............................................................................................
............................................................................................
.............................................................
Ditetapkan di …………
pada tanggal ………...
Bupati Tasikmalaya,
Nama

Contoh ....
- 100 -
Contoh Pengumuman yang Ditandatangani Kepala Sekretaris
Daerah/Kepala Perangkat Daerah

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................................
..............................................................................................
.............................................................
...........................................................................................
..............................................................................................
.............................................................
............................................................................................
............................................................................................
.............................................................
Sekretaris Daerah/
Nama
Pangkat
NIP
Contoh ....
- 101 -
Contoh Pengumuman yang Ditandatangani Kepala Sekolah

NAMA SEKOLAH
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................................
..............................................................................................
.............................................................
...........................................................................................
..............................................................................................
.............................................................
............................................................................................
............................................................................................
.............................................................
Kepala Sekolah
,
Nama
Pangkat
NIP
D. Naskah ....
- 102 -
D. Naskah Dinas Lainnya
1. Notula
Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat. Susunan Notula :
(a) Kepala
1) Bagian kepala notula yang berisi, gambar lambang daerah
dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta
2) kata NOTULA, ditulis di tengah dengan huruf kapital.
(b) Batang Tubuh
Batang tubuh notula terdiri dari: nama kegiatan sidang/rapat,
hari/tanggal, surat undangan, pukul sidang/rapat, acara,
pimpinan sidang/rapat (ketua, sekretaris pencatat, peserta
sidang/rapat dan kegiatan sidang/rapat).
(c) Kaki
Bagian kaki notula terdiri dari: nama jabatan, tanda tangan dan
nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
1) Notula tidak dibubuhi stempel dinas; dan
2) Pejabat yang menandatangani notula adalah pemimin rapat.
Contoh ....
- 103 -
Contoh Notula

NOTULA
Sidang/Rapat : ...............................................................
Hari/Tanggal : ...............................................................
Surat : ...............................................................
undangan
Pukul : ...............................................................
sidang/rapat
Acara : 1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................
Pencatat : ..............................................................
Peserta : 1. .......................................................
sidang/rapat
2. ......................................................
Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara
Sidang/Rapat sidang/rapat)
..............................................................
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat
NIP
2. Daftar ....
- 104 -
2. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Susunan Daftar Hadir:
(a) Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) kop daftar hadir yang memuat gambar lambang daerah dan
nama Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya,dan nama
Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah Kop, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar
hadir ditulis dengan huruf awal kapital;
(b) Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
1) nomor;
2) nama dan NIP;
3) jabatan;
4) tanda tangan; dan
5) keterangan.
(c) Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
2) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
huruf awal kapital.
Contoh ....
- 105 -
Contoh Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................
UNIT TANDA
NO. NAMA, NIP JABATAN KET
KERJA TANGAN
1.
2.
3.
dst.
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat
NIP
3. Rekomendasi ....
- 106 -
3. Rekomendasi
Rekomendasi merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Susunan Rekomendasi :
(a) Kepala
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari:
1) kop Rekomendasi, yang berisi gambar lambang negara
nama Perangkat Daerah (untuk Kepala Perangkat Daerah)
2) tulisan rekomendasi dicantumkan di bawah tulisan Bupati
Tasikmalaya atau Kop, yang ditulis dengan huruf kapital
3) tulisan nomor dicantumkan di bawah rekomendasi ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
(b) Batang Tubuh
Batang tubuh rekomendasi memuat
1) Dasar hukum perlunya dibuat rekomendasi;
2) Pertimbangan rekomendasi:
3) Nama/objek;
4) Jabatan/Tempat/Identitas; dan
5) Peruntukan/isi rekomendasi.
(c) Kaki
Bagian kaki rekomendasi terdiri dari :
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
huruf awal kapital.
Contoh ....
- 107 -
Contoh Rekomendasi yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar : .............................................................
b. Menimbang : .............................................................
BUPATI TASIKMALAYA, memberikan rekomendasi kepada :
a. Nama/Obyek : ..............................................................
b. Jabatan/Tempat/ : .........................................................
Identitas
Untuk : ............................................................... ..........................

............................................................... ..........................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bupati Tasikmalaya,
Nama

Contoh ....
- 108 -
Contoh Rekomendasi yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah

REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar : .................................................................
b. Menimbang : .................................................................
SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH,

memberikan rekomendasi kepada :
a. Nama/Obyek : .................................................................
b. Jabatan/Tempat/ : .................................................................
Identitas

Sekretaris Daerah/
Nama
4. Surat ....
- 109 -
4. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas merupakan naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi keterangan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas. Susunan Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas :
(a) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
dari:
1) kop surat keterangan melaksanakan tugas, yang berisi
gambar lambang daerah dan tulisan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah yang
2) tulisan surat keterangan melaksanakan tugas, ditulis
dibawah Kop dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan melaksanakan tugas
memuat pejabat yang menerangkan dan pegawai yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan melaksanakan tugas.
(c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Contoh ....
- 110 -
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .........................................

Nomor............................. terhitung...............................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai.........................................
di –...............................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Pejabat,
Nama
Pangkat
NIP
5. Surat ....
- 111 -
5. Surat Izin
Surat Izin merupakan naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
Susunan Surat Izin :
(a) Kepala
Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “ SURAT IZIN “yang ditempatkan ditengah lembar
atas naskah dinas;
2) Nomor ;
3) Tulisan “TENTANG”;
4) Perihal surat izin ditempatkan di bawah tulisan tentang
( dengan huruf kapital ) ; dan
5) Dasar Surat Izin
(b) Batang Tubuh
Batang Tubuh Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “MEMBERI IZIN” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2) Nama, Jabatan dan alamat yang diberi izin ;
3) Maksud izin.
(c) Bagian Akhir
Bagian Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan surat izin ;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan surat izin ;
4) Tanda tangan;
5) Nama jelas ( selain Bupati dan Wakil Bupati ditambah
Pangkat dan NIP bagi PNS ) ;
6) Stempel Jabatan/ Perangkat Daerah;
7) Tembusan.
Contoh ....
- 112 -
Contoh Surat Izin Yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT IZIN
NOMOR .....................................
TENTANG
........................................................................
Dasar : a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada : ................................................................................
Nama : ................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Instansi : ................................................................................
Untuk : ...............................................................................
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ............................
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA
Jalan ............. Nomor ...... Telepon : (.......) .........

Faksimile : (.......) ............... Website ................ Email : .........
Contoh ....
- 113 -
Contoh Surat Izin Kepala Perangkat Daerah Yang Ditandatangani Kepala
Perangkat Daerah

SURAT IZIN
NOMOR .....................................
TENTANG
........................................................................
Dasar : a. ................................................................................
b. ................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada : .....................................................................................
Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
Untuk : .....................................................................................
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ............................
Sekretaris Daerah/
Kepala Perangkat Daerah
NAMA
Pangkat
NIP
Contoh ....
- 114 -
Contoh Surat Izin Kepala UPT

NAMA UPT
SURAT IZIN
NOMOR .....................................
TENTANG
........................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
b. .....................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada : ......................................................................................
Nama : .......................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Instansi : ........................................................................................
Untuk : ........................................................................................
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ..........................
Kepala UPT
NAMA
Pangkat
NIP
6. Surat ....
- 115 -
6. Surat Panggilan
Surat Panggilan merupakan naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap. Susunan Surat Panggilan :
(a) Kepala
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari:
1) kop surat panggilan, yang berisi gambar lambang negara
nama Perangkat Daerah (atas nama Bupati) atau Perangkat
Daerahyang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam penanggalan
massehi dan Hijriyah), ditulis dengan huruf awal kapital,
diketik sebelah kanan atas;
3) Nomor, sifat lampiran dan hal, diketik di sebelah kiri atas;
dan
4) kata Yth., ditulis di bawah tanggal surat, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan).
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat panggilan memuat
1) alenia pembuka;
2) hari;
3) tanggal;
4) pukul;
5) menghadap kepada;
6) alamat;
7) untuk; dan
8) alenia penutup.
(c) Kaki
1) Bagian kaki surat panggilan memuat nama jabatan, tanda
tangan, dan nama pejabat yang membuat surat panggilan;
dan
2) Tembusan pada bagian kiri bawah (bila diperlukan).
Contoh ....
- 116 -
Contoh Surat Penggilan yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA

Nomor : .................... Yth. .........................................

Sifat : ..............................................................
Lampiran: ....................
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di
Kantor............................................................, pada:
Hari : ............................................................
Tanggal : ...........................................................
Pukul : ...........................................................
Tempat : ...........................................................
menghadap : ............................................................
kepada
Alamat : ............................................................
Untuk : ............................................................
..................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
Sepenuhnya.
Bupati Tasikmalaya,
Nama

Contoh ....
- 117 -
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala
Perangkat Daerah


Nomor : ......................... Yth. .......................................

Sifat : ........................ ......................................
Lampiran: .........................
Hal : Panggilan
Kantor..................................................... , pada :
hari : ............................................................
tanggal : ...........................................................
pukul : ...........................................................
tempat : ...........................................................
menghadap : ............................................................
kepada
alamat : ............................................................
untuk : ............................................................
..................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi
perhatian Sepenuhnya.
Sekretaris Daerah/
Nama
Pangkat
NIP
Contoh ....
- 118 -
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani Kepala UPT

NAMA UPT
Jalan. ................. Nomor. ...................... Telepon. (...... ) ......

Nomor : ......................... Yth. .........................................

Sifat : ......................... ..........................................
Lampiran: .........................
Hal : Panggilan
Kantor............................................................ , pada:
hari : ............................................................
tanggal : ...........................................................
pukul : ...........................................................
tempat : ...........................................................
menghadap : ............................................................
kepada
alamat : ............................................................
untuk : ............................................................
..................................................................
Sepenuhnya.
Kepala UPT ...... ,
Nama
Pangkat
NIP
Contoh ....
- 119-
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani Kepala Sekolah

NAMA SEKOLAH

Nomor : ......................... Yth. .........................................

Sifat : ......................... ..........................................
Lampiran: .........................
Hal : Panggilan
Kantor............................................................ , pada:
hari : ............................................................
tanggal : ...........................................................
pukul : ...........................................................
tempat : ...........................................................
menghadap : ............................................................
kepada
alamat : ............................................................
untuk : ............................................................
..................................................................
Sepenuhnya.
Kepala Sekolah ...... ,
Nama
Pangkat
NIP
7. Surat ...
- 120 -
7. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
STTPP merupakan naskah dinas sebagai tanda bukti seseorang telah
lulus/mengikuti pendidikan dan pelatihan tertentu. Susunan Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) :
(a) Kepala
Bagian kepala STTPP terdiri dari::
1) Kop STTPP, yang berisi lambang negara kuning emas
dengan perisai berwarna ;
2) Kop STTPP, yang berisi lambang daerah (atas nama Bupati);
3) tulisan BUPATI TASIKMALAYA ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4) tulisan SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN; dan
5) nomor.
(b) Batang Tubuh:
Bagian batang tubuh STTPP memuat:
1) Pas foto (4x6);
2) Nama;
3) NIP;
4) Tempat/tanggal lahir;
5) Pangkat/Golongan Ruang;
6) Jabatan;
7) Instansi;
8) Tulisan Telah Mengikuti atau tulisan Lulus:
a) Tulisan Telah Mengikuti apabila diklat tidak diakhiri
dengan ujian/penilaian atau yang bersangkutan tidak
mengikuti mata diklat secara lengkap.
b) Tulisan Lulus apabila diklat tidak diakhiri dengan
ujian/penilaian.
9) Tulisan Kualifikasi
Tulisan kualifikasi dicantumkan apabila ada tulisan Lulus;
dan
10) Keterangan alasan pemberian STTPP.
(c) Bagian Belakang STTPP
Tulisan Mata Pendidikan dan Pelatihan dan Jumlah Jam
Pendidikan dan Pelatihan.
(d) kaki : ....

- 121 -
(d) Kaki :
1) Bagian Depan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun ditetapkan, nama jabatan Kepala Perangkat Daerah
yang membidangi urusan kepegawaian/instansi yang
berwenang, tanda tangan, dan nama pejabat; dan
2) Bagian belakang memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun ditetapkan, Bidang Diklat, tanda tangan, dan
nama pejabat.
3) Apabila menggunakan kop jabatan :
a) Bagian depan memuat keterangan tempat,tanggal,
bulan dan tahun ditetapkan, nama jabatan (Bupati
atau atas nama Bupati, Wakil Bupati); dan
b) Bagian belakang Kepala Perangkat Daerah.
4) Apabila menggunakan kop Perangkat Daerah :
a) a.n Bupati Kepala Perangkat Daerah yang membidangi
urusan Kepegawaian; dan
b) Bagian belakang atas nama Kepala Perangkat Daerah
Kepala Bidang yang membidangi urusan Pendidikan dan
Pelatihan.
(e) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
1) STTPP bagi diklat prajabatan, Diklat Kepemimpinan Tk. IV,
Tk. III dan Tk. II serta diklat pembentukan jabatan
fungsional tertentu/angka kredit, bentuk dan format sesuai
dengan yang ditetapkan oleh Instansi Pembina; dan
2) STTPP bagi peserta diklat teknis umum dan teknis
substansi pemerintahan dalam negeri menggunakan kertas
ukuran A4 dengan bentuk dan format terlampir.
Format ...
- 122 -
Format STTPP Bagian Depan yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NOMOR : .............../.................../……….......
Bupati Tasikmalaya berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan lainnya menyatakan bahwa :
Pas Photo Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................
4 x 6 Cm Tempat/Tanggal lahir : .............................../......................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../.......................................
Jabatan : .......................................................................
Instansi : ........................................................................
TELAH MENGIKUTI/LULUS *)
Kualifikasi : ........................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ………. yang diselenggarakan oleh ............................. dari tanggal ......... sampai dengan ........
yang meliputi........ jam pembelajaran
Bupati/Wakil Bupati Tasikmalaya
Nama
Bagian ....
- 123 -
Bagian Belakang STTPP yang ditandatangani Bupati
DAFTAR MATA DIKLAT
NOMOR MATA DIKLAT JAM PEMBELAJARAN

1. ..................................................................................................... ..............................................
2. ...................................................................................................... ..............................................
3. ...................................................................................................... ..............................................
4. ...................................................................................................... ..............................................
5. .............................................. Dst ..............................................
Jumlah ..............................................

Nama
Pangkat
NIP
Format ....
- 124 -
Format STTPP Bagian Depan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah yang membidangj urusan Pendidikan dan Pelatihan
BUPATI TASIKMALAYA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NOMOR :
Bupati Tasikmalaya berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan lainnya menyatakan bahwa :
Pas Photo Nama : ...............................................................

NIP : ...............................................................
4 x 6 Cm Tempat/Tanggal lahir : .............................../..............................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../...............................
Jabatan : ...............................................................
Instansi : ................................................................
TELAH MENGIKUTI/LULUS *)
Kualifikasi : ........................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ………. yang diselenggarakan oleh ............................. dari tanggal ......... sampai dengan ........
yang meliputi........ jam pembelajaran
a.n Bupati Tasikmalaya
Nama
Pangkat
NIP
Bagian ....
- 125 -
Bagian Belakang STTPP yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah yang membidangj urusan Pendidikan dan Pelatihan
DAFTAR MATA DIKLAT
NOMOR MATA DIKLAT JAM PEMBELAJARAN

1. .............................................. ..............................................
2. .............................................. ..............................................
3. .............................................. ..............................................
4. .............................................. ..............................................
5. ..............................................Dst ..............................................
Jumlah ..............................................

Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Nama
Pangkat
NIP
8. Sertifikat ....
- 126 -
8. Sertifikat
Sertifikat merupakan naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti program /kegiatan tertentu, antara lain:
penataran, kursus, orientasi, bimbingan teknis, workshop, seminar
dan yang sejenis. Kertas yang digunakan adalah ukuran A4 dengan
susunan:
(a) Bagian kepala Sertifikat terdiri dari:
1) kop Sertifikat, yang berisi lambang negara kuning emas
dengan perisai berwarna (untuk Bupati);
2) Kop Serifikat, yang berisi lambang daerah (untuk Perangkat
Daerah);
3) tulisan BUPATI TASIKMALAYA ditulis dengan huruf kapital
secara simetris (untuk Bupati);
4) tulisan PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
(untuk Perangkat Daerah);
5) tulisan NAMA PERANGKAT DAERAH (Perangkat Daerah
yang mengekuarkan Sertifikat);
6) tulisan SERTIFIKAT; dan
7) nomor.
(b) Batang Tubuh:
Bagian batang tubuh Sertifikat memuat:
1) Nama;
2) NIP;
3) Tempat/tanggal lahir;
4) Pangkat/Golongan Ruang;
5) Jabatan; dan
6) Instansi.
(c) Kaki
Bagian kaki serifikat memuat :
Dibagian sebelah kanan
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;
2) Nama Jabatan dan Instansi ;
3) Tanda tangan ;
4) Nama Jelas ;
5) NIP.
Format ....
- 127 -
Format Sertifikat yang ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
SERTIFIKAT
Nomor : .............................................
DIBERIKAN KEPADA
Nama : ........................................................
NIP :.........................................................
Tempat/Tanggal lahir :............../.........................................
Pangkat/Gol. Ruang :............./..........................................
Jabatan :.........................................................
Instansi :.........................................................
Sebagai ............................................................................................
atas partisipasinya dalam ................………….………………...............
yang diselenggarakan oleh ..................................………………………
dari tanggal ..….... s.d ….…… ............. bertempat di …......................

BUPATI TASIKMALAYA
NAMA
Format...
- 128 -
Format Sertifikat yang ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat

Daerah

SERTIFIKAT
Nomor : .............................................
DIBERIKAN KEPADA
Nama : ........................................................
NIP :.........................................................
Tempat/Tanggal lahir :............../.........................................
Pangkat/Gol. Ruang :................./......................................
Jabatan :.........................................................
Instansi :.........................................................
Sebagai ............................................................................................
atas partisipasinya dalam ................………….………………...............
yang diselenggarakan oleh ..................................………………………
dari tanggal ..….... s.d ….…… ............. bertempat di …......................

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA
PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
9. Piagam ...
- 129 -
9. Piagam
Piagam merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan oleh perorangan atau Perangkat Daerah/Unit Kerja.
Kertas yang digunakan adalah ukuran A4, dengan susunan:
(a) Kepala
Bagian kepala piagam terdiri dari:
1) kop piagam, berisi lambang negara kuning emas dengan
perisai Berwarna dan tulisan Bupati Tasikmalaya, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris (untuk Bupati)
2) kop piagam, berisi lambang daerah untuk (Perangkat Daerah)
3) judul piagam, dan
4) nomor piagam.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh piagam memuat
1) Nama/Instansi/Unit Kerja
2) Identitas bagi penerima piagam perorangan
3) Alamat bagi penerima piagam instansi/lembaga, dan
4) Keterangan tentang penghargaan yang diberikan.
(c) Kaki
Bagian kaki piagam memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat piagam tersebut.
Format ...
- 130 -
Format Piagam Untuk Perseorangan
BUPATI TASIKMALAYA
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR :
BUPATI TASIKMALAYA dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….
NIP : …………………………………………………...….
Jabatan : ……………………………………………….…….
Instansi : …………………………………………………….
…………………………………………………………………….…………….………
……………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………….

BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA

Format ...
- 131 -
Format Piagam Untuk Kelompok
BUPATI TASIKMALAYA
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR :
BUPATI TASIKMALAYA dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Instansi/Lembaga : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
…………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………….
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA

Format ...
- 132 -
Format Piagam Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala

Perangkat Daerah
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR :
Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah dengan ini memberikan

penghargaan kepada:
Instansi/Lembaga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………….
SEKRETARIS DAERAH/
NAMA
PANGKAT
NIP
10. Laporan ...

- 133 -
10. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan. Susunan Laporan:
(a) Kepala
kop laporan, berisi lambang negara kuning emas dengan perisai
berwarna dan tulisan Bupati Tasikmalaya (untuk Bupati) atau
lambang daerah dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah, ditulis dengan huruf
(b) Tulisan LAPORAN
(c) Judul
(d) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, landasan hukum,
maksud dan tujuan;
(e) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil yang dicapai, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
(f) Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; dan
(g) Penutup.
(h) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari:
1) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
2) Tanda tangan; dan
3) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Contoh ...
- 134 -
Contoh Laporan Yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
LAPORAN
TENTANG ..................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Dibuat di :
pada tanggal :
BUPATI TASIKMALAYA,
NAMA

Contoh ...
- 135 -
Contoh Laporan Yang Ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

LAPORAN
TENTANG .............
I. Pendahuluan.
B. Landasan Hukum
IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Nama Jabatan,
Nama
Contoh ...
- 136 -
Contoh Laporan Yang Ditandatangani Kepala Sekolah

NAMA SEKOLAH
LAPORAN
TENTANG .............
I. Pendahuluan.
B. Landasan Hukum
IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Kepala Sekolah,
Nama
11. Telaahan ...

- 137 -
11. Telaahan Staf

Telaahan Staf merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang memuat berisi analisis pertimbangan, pendapat, saran-saran dan
memberi jalan keluar secara sistematis. Susunan Telaahan Staf :
(1) Kepala
Kop Telaahan Staf, berisi lambang daerah dengan tulisan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya, serta nama
Perangkat Daerah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
Bagian batang-tubuh telaahan staf terdiri dari:
(a) Tulisan TELAAHAN STAF
(b) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti tanda baca titik dua ( : ) setelah kata Kepada
dan titik setelah kata Yth;
(c) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
(d) Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
(e) Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
(f) Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua, apabila tidak ada lampiran kata
Lampiran ini tidak digunakan;
(g) Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
(1) Batang Tubuh.
(a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
(b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian di masa yang akan datang;
(c) Fakta-fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
(d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya...
- 138 -
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin

atau dapat dilakukan;
(e) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
(f) Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
(2) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari::
(a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
(b) tanda tangan; dan
(c) nama lengkap.
Contoh ...
- 139 -
Contoh Telaahan Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : ...............................................................................
Dari : ...............................................................................
Tanggal : ...............................................................................
Nomor : ...............................................................................
Lampiran : ...............................................................................
Hal : ...............................................................................
I. Persoalan : ...........................................
II. Praanggapan : ...........................................
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi : ...........................................
IV. Analisis : ..........................................
V. Kesimpulan : ..........................................
VI. Saran : .........................................
Jabatan ....... ,
NAMA
12. Lembar ...

- 140 -
12. Lembar Pengelolaan Naskah Dinas

Lembar pengelolaan naskah dinas merupakan naskah dinas yang
berfungsi sebagai pengendali dari Perangkat Daerah/Bagian
Pemrakarsa yang dalam proses penandatanganan oleh pimpinan.
Susunan lembar pengelolaan naskah dinas :
1) Kepala
Bagian kepala lembar pengelolaan naskah dinas terdiri dari:
(a) kop lembar pengelolaan naskah dinas, yang berisi, lambang
daerah dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya serta nama perangkat daerah yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(b) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam penanggalan
massehi dan Hijriyah);
(c) hari (letak sisi sebelah kiri), ditulis dengan huruf awal
kapital;
(d) Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam penanggalan massehi
dan Hijriyah) (letak sisi sebelah kiri),; dan
(e) Hal (letak disebelah kiri).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh lembar pengelolaan naskah dinas berupa
tabel yang berisi :
(a) Nomor, Nama, Jabatan dan tanda tangan;
(b) Kolom nama berisi nama pengolah naskah dinas dari
Perangkat Daerah/Bagian Pemrakarsa dengan berjenjang
sesuai dengan format pemarafan hierarki/koordinasi.
3) Kaki
Bagian kaki lembar pengelolaan naskah dinas terdiri dari catatan
(apabila ada) dari pimpinan mengenai koreksi/masukan
mengenai naskah dinas yang diajukan.
Contoh ...
- 141 -
Contoh lembar pengelolaan naskah dinas


Hari : .................................
Tanggal : .................. (masehi)
................... (hijriyah)
Hal : .................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Nama Pengolah
2. Kasubbag/Kasi
3. Kabag/Kabid
4. Asisten
5. Sekda
6. Wakil Bupati
Catatan :
13. Radiogram ...

- 142 -
13. Radiogram
Radiogram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik, dengan
susunan :
(a) Kepala
1) Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP;
2) Pejabat / alamat yang dituju; dan
3) Tembusan
(b) Batang Tubuh :
1) Klasifikasi ;
2) Nomor ;
3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan
jelas;
4) Singkatan dan titel jabatan pengirim ; dan
5) Tanggal, bulan dan tahun
(c) Kaki :
1) Nama jelas pengirim berita / pejabat pengirim berita;
2) Nama jabatan pengirim berita ; dan
3) Tandatangan pejabat pengirim berita ;
(d) Penandatanganan.
1) Pejabat yang menandatangani Radiogram adalah Bupati,
Wakil Bupati a.n Bupati dan Sekretaris Daerah a.n
Bupati, atau Kepala Perangkat Daerah.
2) Naskah Berita Radiogram yang dikirim menggunakan
formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3) Keabsahan isi berita Radiogram yang dirumuskan dalam
formulir berita dimaksud pada huruf (1) setelah
ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf (3); dan
4) Pengirim berita Radiogram dilakukan oleh Sub Bagian
yang menyelenggarakan urusan Tata Usaha.
Contoh ...
- 143 -
Contoh Radiogram Yang Ditandatangani Bupati
BUPATI TASIKMALAYA
FORMULIR BERITA
Register No : ..............
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : BUPATI TASIKMALAYA
UNTUK : ......... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .......
TEMBUSAN : ......... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .......
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
....................... .............. ............... .

KMA ....................
.........................................................................................................
...................... TTK DUA
AAA TTK ........ ...... ...... ...... ..... ...... .....

....................................
.... ... ... ... ... ... ... ... ...

TTK KMA
BBB TTK ........ ...... ...... ...... ..... ...... .....

....................................
.... ... ... ... ... ... ... ... ...

TTK KMA
DAN SETERUSNYA TTK HBS

CCC TTK Tanggal waktu pembuatan
..............................
Waktu Lalu Paraf

No. Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan

Contoh ...
- 144 -
Contoh Radiogram Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah

FORMULIR BERITA
Register No : ..............
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
: SEKRETARIS DAERAH/KEPALA
DARI
PERANGKAT DAERAH
UNTUK : ......... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .......
TEMBUSAN : ......... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .......
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
....................... .............. ............... .

KMA ....................
.........................................................................................................
...................... TTK DUA

AAA TTK ........ ...... ...... ...... ..... ...... .....
....................................
.... ... ... ... ... ... ... ... ...

TTK KMA
BBB TTK ........ ...... ...... ...... ..... ...... .....

....................................
.... ... ... ... ... ... ... ... ...

TTK KMA
DAN SETERUSNYA TTK HBS

CCC TTK
Tanggal waktu pembuatan ..............................
Waktu Lalu Paraf

No. Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan
14. Lembaran ...

- 145 -
14. Lembaran Daerah

Lembaran daerah merupakan naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan daerah;
15. Berita Daerah
Berita Daerah merupakan naskah dinas untuk mengundangkan
Peraturan Bupati, Peraturan Bersama Kepala Daerah.
16. Naskah Dinas Elektronik
Ketentuan lebih lanjut mengenai format dan proses penyelenggaraan
Naskah Dinas Elektronik diatur dalam Peraturan tersendiri dengan
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
- 146 -
BAB II
PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang
disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi yang
dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logis
secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah dipahami
bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga
dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan reliable.
B. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip.
1. Nomor Naskah Dinas Arahan
a. Naskah Dinas Pengaturan
Peraturan Daerah, Peraturan Bupati, Peraturan Bersama Bupati,
Instruksi Bupati dan Surat Edaran Bupati.
Susunan nomor naskah dinas yang bersifat pengaturan dan
penetapan terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut
dalam satu tahun takwim), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
Contoh ...
- 147 -
Contoh Format Penomoran Pengaturan :

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

Contoh Format Penomoran Surat Edaran:
SURAT EDARAN
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
CUTI BERSAMA
NOMOR ... TAHUN ...
b. Naskah Dinas Penetapan

Susunan penomoran penetapan(Keputusan) teknis adalah sebagai
berikut:
1) Nomor kode klasifikasi;
2) tulisan KEP. diikuti nomor urut naskah dinas penetapan diikuti
kode unit kerja pemrakrasa ; dan
3) Tahun terbit
Contoh ...
- 148 -
Contoh Format Penomoran Penetapan (Keputusan):
NOMOR .... /KEP. ......./......./ TAHUN ...
TENTANG
..................................
c. Surat Perintah
Susunan penomoran surat perintah/surat tugas adalah
sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi
2) Nomor urut surat perintah/surat tugas; dan
3) Tahun terbit.
Contoh Format Surat Perintah:

SURAT PERINTAH
NOMOR KP.00.00/2350/2013
KP.00.00 : Kode Klasifikasi;

2350 : Nomor Urut Surat;
2013 : Tahun 2013
d. Surat Tugas
Susunan penomoran surat tugas adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi
2) Nomor urut surat perintah/surat tugas; dan
3) Tahun terbit.
Contoh ...
- 149 -
Contoh Format Surat Perintah:

SURAT TUGAS NOMOR
KP.00.00/2350/2013
KP.00.00 : Kode Klasifikasi;

2350 : Nomor Urut Surat;
2013 : Tahun 2013
e. Nomor Surat Dinas

Susunan nomor surat dinas meliputi:
1) kategori klasifikasi keamanan surat dinas;
2) klasifikasi (nomor urut dalam satu tahun takwim);
3) Nomor urut/bulan/tahun.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas/Surat Biasa:
3. Nomor Nota Dinas

Nota dinas bersifat internal, dengan susunan penomoran sebagai
berikut:
a. klasifikasi (nomor urut dalam satu tahun takwim);
b. nomor;
c. bulan (ditulis dalam dua digit; dan
d. tahun terbit.
Contoh ...
- 150 -
Contoh Format Penomoran Nota Dinas:
Nota Dinas yang ditandatangani Deputi Bidang Konservasi Arsip Nomor

190/ KN.01/XI/2013
190 : Nomor urut Nota Dinas dalam satu
tahun takwim/kalender
KN.01 : Kode Klasifikasi
XI : Bulan Ke-11 (November)
2013 : Tahun 2013
C. Penggunaan Kertas, Sampul, Map Dan Tinta

Kertas, sampul, map, dan tinta merupakan media/sarana surat-menyurat
untuk merekam informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Penggunaan Kertas
a) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal
70 gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan, dan dokumen pelaporan.
b) Pembuatan naskah dinas dari draf hingga nett yang dibubuhi paraf
tidak boleh menggunakan kertas bekas karena naskah dinas dari
draf sampai dengan ditandatangani merupakan satu berkas arsip.
c) Naskah dinas yang bernilai guna sekunder atau permanen, harus

menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
(1) Gramatur minimal 70 gram/ m2;
(2) Ketahanan sobek minimal 350 mN
(3) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau
2,18 (metode MIT)
(4) pH pada rentang 7,5-10
(5) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
(6) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa minimal 5
d) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya

disesuaikan dengan jenis naskah yang terdiri dari:
(1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210
x 330 mm;
(2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
(3) Naskah ...

- 151 -
(3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang

berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
(4) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210
mm ( 8¼ x 11¾ inci); dan
(5) Telaahan staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x
210 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
e) Untuk Naskah Dinas Arahan Peraturan Daerah, Peraturan Bupati,
Peraturan Bersama Kepala Daerah dan Naskah Dinas Penetapan
menggunakan kertas khusus.
2. Sampul
Sampul merupakan sarana kelengkapan penyampaian naskah dinas,
terutama untuk naskah dinas yang ditujukan untuk instansi luar
(ekstern).
a) Ukuran
Sampul yang digunakan dengan ukuran :
(1) sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30
cm;
(2) sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
(3) sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 18 cm; dan
(4) sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
b) Warna
Sampul menggunakan kertas tahan lama, berbentuk empat segi
panjang berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas baik,
sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah yang
dikirimkan.
(1) Sampul naskah dinas jabatan menggunakan kertas
berwarna putih.
(2) Sampul naskah dinas perangkat daerah berwarna
cokelat muda.
c) Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada sampul harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang negara/lambang daerah,
nama lembaga/jabatan, serta alamat Perangkat Daerah, sedangkan
alamat ...
- 152 -
alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama

jabatan/Perangkat Daerah dan alamat Perangkat Daerah.
d) Sampul terdiri dari:
(1) Sampul naskah dinas jabatan Bupati
Sampul naskah dinas jabatan Bupati mencantumkan
lambang Negara berwarna kuning emas dengan perisai
berwarna bertuliskan “BUPATI TASIKMALAYA” pada bagian
pertama dan “PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
TASIKMALAYA” pada bagian kedua, diletakan dibagian pojok
kiri atas sampul.
Contoh:
BUPATI TASIKMALAYA
Kepada
Nomor : 061/985/SJ Yth. .............................
Stempel
Jalan .....................
........................
(2) Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah

(a) Tulisan “PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
TASIKMALAYA”, tulisan nama “PERANGKAT DAERAH”
menggunakan huruf Tahoma dengan ukuran 14, alamat,
kode pos, nomor telepon, faksmile, website, dan e-mail
menggunakan huruf Tahoma dengan ukuran 10,
diletakkan pada bagian tengah atas sampul secara
simetris.
(b) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
(c) Tujuan ...

- 153 -
(c) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul

kanan bawah.
Contoh

TASIKMALAYA
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : …………
Faksimil : ………… Website : …………… e-mail : ……………
Nama tempat – Kode Pos
Kepada
Nomor : ................................. Yth. .....................................................
....................................................
Stempel di
............................. Kode Pos
(3) Sampul naskah dinas UPT terdiri dari:

(a) Lambang Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya terletak pada sebelah kiri atas.
(b) Tulisan “PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
TASIKMALAYA” pada bagian pertama, pada bagian
kedua, menggunakan huruf Tahoma dengan ukuran 12,
tulisan nama “ Perangkat Daerah” diikuti tulisan “ UPT”
menggunakan huruf Tahoma dengan ukuran 14, alamat,
kode pos, nomor telepon, faksmile, website, dan e-mail
diletakkan pada bagian tengah atas sampul secara
simetris.
(c) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
(d) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul
kanan bawah.
Contoh ...
- 154 -
Contoh :

TASIKMALAYA
NAMA UPT
Faksimili : ………… Website : …………… e-mail : ……………
Nama tempat – Kode Pos
Kepada
Nomor : ................................. Yth. .....................................................
....................................................
Stempel di
............................. Kode Pos
e) Stempel Pengaman
Stempel Pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran
Stempel Pengaman panjang stempel 5, ukuran lebar 1 cm. Berisi
tulisan “Sangat Rahasia” dan “Rahasia”. Stempel Pengamanan
digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Contoh:
3. Map
Map naskah dinas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang
dicetak dengan identitas dan logo instansi sebagai tempat penyimpanan
file, dokumen ataupun sebagai sarana penyimpanan arsip.
a) Jenis Map:
(1) Map naskah dinas Bupati.
(2) Map naskah dinas perangkat daerah
b) Warna dan ukuran
(1) Map naskah dinas Jabatan menggunakan jenis kertas BC,
koonstrok dan buffalo.
(2) Ukuran map, panjang 37 cm dan lebar 12 cm, menggunakan
huruf Arial Narrow.
(3) Cara ...

- 155 -
(3) Cara Penulisan Map Naskah Dinas

(a) Map naskah dinas bupati berisi:
Lambang Negara kuning emas dengan perisai berwarna
bertuliskan “BUPATI TASIKMALAYA” pada bagian pertama,
ditempatkan pada bagian tengah atas secara simetris.
Contoh:
BUPATI TASIKMALAYA
(b) Map ...

- 156 -
(b) Map Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri dari: Lambang

Daerah dan bertuliskan “PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN TASIKMALAYA” pada bagian pertama, pada
bagian kedua menggunakan huruf Arial dengan ukuran
16, nama “PERANGKAT DAERAH”, dan alamat
ditempatkan pada bagian tengah atas secara simetris.
Contoh :

Faksimile : ………… Website : …………… e-mail : ……………
Nama tempat – Kode pos
4. Tinta ...
- 157 -
4. Tinta
Penggunaan warna tinta untuk naskah dinas sebagai berikut:
(1) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan Bupati berwarna
hijau;
(2) Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam;
(3) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf surat
berwarna biru;
(4) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu;
(5) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
D. Cara Melipat dan Memasukan Surat ke dalam Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran sampul dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat
tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela sampul.
Contoh Format Melipat Kertas Surat
E. Ketentuan ...
- 158 -
E. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung
1. Ketentuan Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi.
c) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Jenis dan Ukuran Huruf
a) Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah
tahoma 12.
b) Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas arahan
Peraturan Daerah, Peraturan Bupati, Peraturan Bersama Kepala
Daerah dan Naskah Dinas Penetapan (Keputusan) adalah
bookman old style 12.
c) Jenis naskah dinas selain yang tersebut diatas menggunakan
huruf arial 12.
3. Kata Penyambung
a) Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika
naskah lebih dari satu halaman). Kata penyambung ditulis pada
akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan
bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah
titik. Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata
pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman
berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau dicetak
miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata
penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh ...
- 159 -
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1 Baris

Paling Bawah
adalah media…
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah media
elektronik …dst.
F. Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu:
1. ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
2. ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
3. ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas, dan
4. ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika
G. Nomor ...
- 160 -
G. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
H. Tembusan
Tembusan surat menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi
surat tersebut, tapi tidak semua penempatan tembusan disebelah kiri
bawah atau atas kiri, tergantung jenis naskah dinas.
I. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
J. Penggunaan Lambang Negara dan Lambang Daerah Kabupaten Tasikmalaya
1. Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan Lambang Negara untuk Tata Naskah Dinas
adalah sebagai berikut:
a) Lambang Negara berbentuk garuda digunakan dalam Tata Naskah
Dinas Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi;
b) Lambang Negara berwarna kuning emas dengan perisai berwarna
digunakan pada naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati
atau Wakil Bupati.
c) Lambang Negara diletakkan di margin tengah atas kepala surat.
2. Penggunaan Lambang Daerah Kabupaten Tasikmalaya
Ketentuan penggunaan Lambang Daerah untuk Tata Naskah
Dinas adalah sebagai berikut:
a) Penggunaan Tata naskah dinas persuratan menggunakan
Lambang Daerah Kabupaten Tasikmalaya berwarna hitam.
b) Lambang Daerah diletakkan di margin kiri atas kepala surat dan
kepala amplop surat.
K. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Stempel
1. Pengaturan Paraf Dinas
a) Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi, dan
pengetikan naskah dinas.
b) Naskah ...
- 161 -
b) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang konsepnya harus diparaf terlebih dahulu minimal oleh
dua pejabat pada dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
c) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
dan
d) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus
diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar naskah dinas oleh
pejabat yang menandatangani dan pejabat pada dua jenjang
jabatan struktural dibawahnya;
e) Paraf meliputi:
(1) Paraf hierarkhis merupakan paraf pejabat sesuai jenjang
jabatan yang dibubuhkan searah jarum jam atau berbentuk
matriks.
Contoh Paraf hierarkis searah jarum jam :
(3) BUPATI TASIKMALAYA, (4)
(2) NAMA (1a) (1b)
Keterangan :
4. Wakil Bupati
2. Asisten/Kepala Perangkat Daerah
1b. Kepala Bagian Hukum / 1a. Pengolah
Contoh ...
- 162 -
Contoh Paraf dalam bentuk matriks:
PARAF HIERARKIS
WAKIL BUPATI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN
KADIS/KABAN
KABAG
(2) paraf koordinasi merupakan paraf pejabat dalam naskah

dinas yang materinya saling berkaitan dan memerlukan
koordinasi antar unit kerja yang berbentuk matriks.
Contoh Paraf Koordinasi dalam bentuk sejajar :
BUPATI , 2.(Ass),1.( Ka. SKPD) BUPATI,
3,2,1.(Kabag) NAMA NAMA
Contoh paraf koordinasi dalam bentuk matrik :
PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN I
ASISTEN II
Dst
2. Penggunaan Stempel
a. Pengertian Stempel
Stempel adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol
suatu instansi. Stempel digunakan untuk pengabsahan naskah
dinas. Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri
tanda ...
- 163 -
tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Stempel dinas dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Stempel Jabatan
Stempel jabatan adalah Stempel yang memuat nama jabatan
yang digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
Pejabat yang berhak menggunakan Stempel Jabatan adalah
pejabat negara dalam hal ini adalah Bupati dan Wakil Bupati.
2) Stempel Instansi
Stempel Instansi adalah Stempel yang memuat nama instansi
yang digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas, yang
terdiri dari :
(a) Stempel Perangkat Daerah;
(b) Stempel UPT;
(c) Stempel Satuan Pendidikan
(d) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan
tertentu. b. Bentuk Stempel
1) Stempel Jabatan
Menggunakan tinta berwarna ungu dengan ukuran diameter
sebagai berikut:
a) Bentuk dan spesifikasi Stempel Jabatan berbentuk
bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan ukuran sebagai
berikut :
b) Berisi ...
- 164 -
b) Berisi tulisan BUPATI TASIKMALAYA dengan pembatas

tanda bintang dan Lambang Daerah didalamnya dengan
contoh sebagai berikut :
2) Stempel Instansi
Bentuk dan spesifikasi Stempel Instansi adalah sebagai
berikut: Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan
jari-jari R1 = 18,5 mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm.
Tebal garis lingkaran R1 = + 0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm.
a) Stempel Perangkat Daerah

Stempel berisi nama Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya dan nama Perangkat Daerah dengan
pembatas tanda bintang.
Contoh :
d) Stempel ...
- 165 -
b) Stempel UPT
(1) Stempel UPT berisi tulisan nama Perangkat Daerah
Kabupaten Tasikmalaya dengan pembatas tanda
bintang dan nama UPT didalamnya. Pejabat yang
berwenang menggunakan Stempel UPT adalah
pejabat yang berwenang menandatangai naskah
dinas.
c) Stempel Satuan Pendidikan

(1) Stempel Setuan Pedidikan berisi tulisan nama
Perangkat Daerah dengan pembatas tanda bintang
dan tulisan nama sekolah didalamnya
(2) Untuk nama sekolah yang tidak ada duplikasi nama
alamat sekolahnya dengan Kecamatannya ditulis
sampai Kecamatan
(3) Untuk nama sekolah dimana nama alamat sekolah sama

dengan Kecamatannya ditulis sampai Kecamatan.
Contoh ...
- 166 -
Contoh :
SD NEGERI 1 SINGAPARNA
d) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu.

(1) Bentuk dan spesifikasi Stempel Perangkat Daerah
untuk keperluan tertentu berbentuk bundar, terdiri
dari tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah
lingkaran luar stempel 1,8 cm, ukuran garis tengah
lingkaran tengah stempel 1,7 cm, ukuran garis
tengah lingkaran dalam Stempel 1,2 cm, dan
jarakantara dua garis 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam 0,5 cm.
(2) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan
tertentu digunakan untuk Kartu Tanda Penduduk,
Kartu Pegawai, Tanda Pengenal, asuransi kesehatan
dan sejenisnya.
Contoh Stempel Perangkat Daerah untuk

keperluan tertentu dengan skala 4 : 1.
c. Penggunaan ...
- 167 -
c. Penggunaan Stempel untuk Naskah Dinas Sangat Rahasia

Stempel yang digunakan untuk naskah dinas yang membutuhkan
tingkat pengamanan tinggi (naskah dinas sangat rahasia)
sebaiknya menggunakan stempel yang dicetak timbul (emboss)
tanpa menggunakan tinta dengan maksud untuk menghindari
penyalahgunaan pemakaian.
d. Kewenangan Pemegang Stempel
1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatan yaitu unit
kerja yang membidangi urusan ketatausahaan pada
sekretariat daerah.
2) Pejabat yang berhak menyimpan stempel Perangkat Daerah
yaitu pejabat yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Unit Kerja Perangkat Daerah.
3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah.
L. KOP NASKAH DINAS
1. Kop Naskah Dinas
Kop Naskah Dinas terdiri dari:
a) Kop Naskah Dinas dengan Nama Jabatan Bupati terdiri atas
lambang negara berwarna kuning emas dengan perisai berwarna
dicetak serta pada bagian bawah bertuliskan “BUPATI
TASIKMALAYA” pada baris pertama dan “PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN TASIKMALAYA” pada baris kedua diletakan pada
bagian tengah secara simetris, menggunakan huruf Tahoma
berukuran 12. Digunakan untuk semua naskah dinas yang
ditandatangani oleh Bupati.
Contoh Kop Naskah Dinas Jabatan
BUPATI TASIKMALAYA
b) Kop ...
- 168 -
b) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Lambang Daerah
berwarna hitam diletakkan di kiri atas, dan tulisan “PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA” menggunakan huruf
Tahoma ukuran 16, diikuti dengan namaPerangkat Daerah
menggunakan huruf Tahoma ukuran 18 serta alamat, kode pos,
nomor telepon, faksmile, website, e-mail dan nama tempat instansi
beserta kode pos, menggunakan huruf Tahoma ukuran 10,
diletakan pada bagian tengah secara simetris. Digunakan untuk
kop naskah dinas selain Bupati, juga pada naskah dinas yang
ditandatangani kepala perangkat daerah atas nama Bupati.
Contoh Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah

c) Kop Naskah Dinas UPT

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Lambang Daerah
berwarna hitam diletakkan di kiri atas, dan tulisan “PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA” menggunakan huruf
Tahoma ukuran 16, diikuti dengan nama Perangkat Daerah
menggunakan huruf Tahoma ukuran 18, diikuti nama UPT serta
alamat, kode pos, nomor telepon, faksmile, website, e-mail dan
nama tempat instansi beserta kode pos, menggunakan huruf
Tahoma ukuran 10, diletakan pada bagian tengah secara simetris.
Contoh ...
- 170 -
Contoh Kop Naskah Dinas UPT

TASIKMALAYA
NAMA UPT
2. Batang Tubuh Naskah Dinas

a) Kepala
Kepala adalah materi pokok yang dinyatakan dengan kelompok
kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan
berikut:
(1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan serta menjadi rujukan dalam komunikasi
(2) Memudahkan identifikasi, dan
(3) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
b) Alamat Surat
(1) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan,
Perangkat Daerah, dan alamat lengkap. Penulisan kata jalan
pada alamat tidak disingkat, nama jalan dan nama kota ditulis
dengan huruf kapital pada setiap awal kata, nama kota tidak
diberi kata depan “di” dan tidak diberi garis bawah.
Yth. Bupati Tasikmalaya
Jalan ............................................
Singaparna .........
(2) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, Perangkat

Daerah, dan nama kota tanpa alamat lengkap.
(3) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara hanya digunakan apabila
diikuti dengan nama orang.
- 170 -
M. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
b) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
c) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam
naskah dinas yang baru.
d) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang
baru.
N. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan naskah
dinas yang setingkat atau lebih tinggi.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
- 171 -
BAB III
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat

dilaksanakan dengan menggunakan 5 (lima) cara.
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh format yang ditandatangani atas nama:
a.n. Bupati Tasikmalaya
Sekretaris Daerah,
Tanda Tangan
2. Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan
kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di
bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama
(a.n.). Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua
tingkat struktural di bawahnya. Tanggung jawab tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Contoh ...
- 172 -
Contoh format yang ditandatangani Ub :
a.n. Sekretaris Daerah

u.b.
Asisten Pemerintahan,
.......................................
NIP
3. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas belum ditetapkan
karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
b. Jangka waktu penggunaan plt. berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
c. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
d. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang
ditandatanganinya. Contoh Format Pelaksana Tugas:
Contoh format yang ditandatangani Pelaksana tugas :
Plt. Kepala Bagian Umum
(tanda tangan)
.......................................
NIP
4. Pelaksana ...
- 173 -
4. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat
(Plh.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat
yang berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
b. Jangka waktu penggunaan Plh. Berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan.
c. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali di tempat.
d. Plh mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Contoh format yang ditandatangani Pelaksana Harian:
Plh. Kepala Bagian Umum
(tanda tangan)
.......................................
NIP
5. Penjabat
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat

(Plh.), adalah sebagai berikut:
a. Penjabat disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk
jabatan Bupati.
b. Pj. melaksanakan tugas pemerintahan sampai dengan
dilantiknya pejabat definitif, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Contoh ...
- 174 -
Contoh format yang ditandatangani Penjabat :
Pj. Bupati Tasikmalaya
(tanda tangan)
Nama
B. Kewenangan Penandatanganan Naskah

Dinas Kewenangan Penandatangan oleh :
1. Bupati
a. Bupati menandatangani naskah dinas, antara lain
(1) Naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) peraturan Daerah
(b) Peraturan Bupati
(c) Peraturan Bersama Kepala Daerah
(d) Keputusan
(e) Instruksi
(f) surat tugas
(g) surat edaran
(h) Surat Perintah, dan
(i) Surat Tugas.
(2) naskah dinas korespondensi, terdiri atas:
(a) nota dinas
(b) lembar disposisi
(c) memorandum
(d) surat undangan, dan
(e) surat dinas.
(3) naskah dinas khusus, terdiri atas:
(a) surat perjanjian
(b) surat kuasa
(c) berita acara
(d) surat keterangan
(e) Surat Pengantar, dan
(f) pengumuman;
(4) naskah ...

- 175 -
(4) naskah dinas lainnya dalam bentuk dan susunan surat, terdiri
atas:
(a) surat izin
(b) surat keterangan melaksanakan tugas
(c) surat panggilan
(d) laporan
(e) rekomendasi
(f) piagam
(g) telaahan staf
(h) sertifikat, dan
(i) STTPP.
2. Wakil Bupati
a. Wakil Bupati atas nama Bupati
Wakil Bupati atas nama Bupati menandatangani naskah dinas,
antara lain :
(1) naskah dinas arahan, meliputi:
(a) Keputusan
(b) surat edaran
(c) surat perintah, dan
(d) surat tugas
(2) naskah dinas korespondensi, meliputi:
(a) nota dinas
(b) lembar disposisi, dan
(c) surat Dinas
(3) naskah dinas khusus, terdiri atas :
(a) surat keterangan
(b) berita acara, dan
(c) pengumuman.
(4) naskah dinas lainnya :
(a) surat izin
(c) piagam
(d) sertifikat, dan
(e) STTPP.
b. Wakil Bupati menandatangani naskah dinas, terdiri atas :

(1) Naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) surat dinas
(b) surat ...

- 176 -
(b) surat perintah, dan

(c) surat tugas.
(a) nota dinas
(b) lembar disposisi
(c) memo
(3) naskah dinas lainnya, terdiri atas:
(a) surat izin
(c) telaahan staf;
(d) laporan, dan
(e) rekomendasi.
a. Sekretaris Daerah atas nama Bupati
Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani naskah
dinas, antara lain :
(1) naskah dinas arahan, meliputi:
(a) keputusan Bupati
(b) surat perintah
(c) surat tugas, dan
(d) surat edaran
(2) dinas korespondensi, terdiri atas:
(a) nota dinas
(b) surat undangan, dan
(c) surat biasa/surat dinas
(b) berita acara
(c) pengumuman
(a) surat izin
(c) surat panggilan
(d) radiogram
(e) piagam, dan
(f) sertifikat ...

- 177 -
(f) sertifikat.
b. Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas, terdiri atas:
(1) naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) surat perintah
(b) surat tugas, dan
(c) surat perjalanan dinas.
(a) surat dinas
(b) nota pengajuan konsep naskah dinas
(c) nota dinas
(d) lembar disposisi, dan
(e) surat undangan.
(b) pengumuman
(c) surat keterangan
(d) berita acara, dan
(e) surat pengantar.
(a) surat izin
(b) surat kuasa
(c) surat keterangan melaksanakan tugas
(d) surat panggilan
(e) telaahan staf
(f) laporan
(g) rekomendasi
(h) lembaran daerah, dan
(i) berita daerah.
4. Asisten
a. Asisten atas nama Sekretaris Daerah
Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah
dinas, terdiri atas :
(1) naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) surat perintah
(c) surat perjalanan dinas
(2) naskah ...

- 178 -

(a) nota dinas
(b) surat dinas
(c) surat undangan, dan
(d) nota pengajuan konsep naskah dinas.
(a) surat keterangan, dan
(b) surat pengantar.
(a) surat panggilan
(b) laporan, dan
(c) daftar hadir.
(5) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
naskah dinas dalam bentuk Surat Tugas/Surat Perintah,
untuk Kepala Perangkat Daerah yang melaksanakan
perjalanan dinas sesuai dengan hubungan kerja masing-
masing Asisten.
b. Asisten menandatangani naskah dinas, terdiri atas:
(a) nota dinas
(b) memorandum
(c) nota pengajuan konsep naskah dinas, dan
(d) lembar disposisi.
(a) surat pengantar
(a) telaahan staf
(b) laporan, dan
(c) notula.
5. Staf Ahli
Staf Ahli menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
a. naskah dinas korespondensi :
(1) nota pengajuan konsep naskah dinas.
b. naskah dinas lainnya, terdiri atas:
(1) telaahan staf, dan
(2) Laporan.
(6) Kepala ...

- 179 -
6. Kepala Perangkat Daerah

a. Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati menandatangani
naskah dinas,terdiri dari :
(1) Naskah dinas arahan, meliputi:
(a) Keputusan, dan
(b) surat perintah.
(2) naskah dinas korespondensi, meliputi:
(a) surat biasa, dan
(b) surat undangan.
(3) naskah dinas khusus, meliputi:
(a) surat keterangan.
(4) naskah dinas lainnya, meliputi:
(a) sertifikat.
(5) Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas

Keputusan berdasarkan pendelegasian wewenang dari Bupati
dan/atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
b. Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas, terdiri
atas:
(1) Naskah dinas arahan, meliputi :
(a) surat perintah
(b) surat tugas
(c) surat edaran
(d) SOP
(e) Keputusan, dan
(f) surat perjalanan dinas.

(a) surat dinas
(b) surat undangan
(c) nota dinas
(d) memo
(e) nota pengajuan konsep naskah dinas, dan
(f) lembar disposisi.

(a) surat keterangan
(b) surat perjanjian
(c) surat ...

- 180 -
(c) surat kuasa

(d) pengumuman
(e) berita acara, dan
(f) surat pengantar.

(a) surat izin
(c) surat panggilan
(d) telaahan staf
(e) laporan
(f) radiogram
(g) rekomendasi
(h) daftar hadir, dan
(i) sertifikat.
(5) Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan penunjang
bidang pendidikan dan pelatihan selaku Kepala Perangkat
Daerah atas nama Bupati menandatangani naskah dinas
korespondensi bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
(a) surat dinas, dan
(b) surat undangan.
khusus, terdiri atas:
(a) Pengumuman.
lainnya, terdiri atas:
(a) piagam
(b) laporan
(c) sertifikat, dan
(d) STTPP.
7. Sekretaris DPRD
a. Sekretaris DPRD atas nama Bupati menandatangani naskah
dinas, terdiri atas:
1) naskah dinas arahan, terdiri atas :
(a) surat ...

- 181 -
(a) surat perintah.

2) naskah dinas korespondensi meliputi:
(a) surat biasa.
3) dinas khusus meliputi:
b. Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas, terdiri atas:
1) arahan, terdiri atas:
(a) surat perintah
2) naskah dinas korespondensi, terdiri atas:
(a) nota dinas
(c) memo
(d) surat dinas
(e) lembar disposisi, dan
(f) surat undangan.
3) naskah dinas khusus, terdiri atas:
(b) berita acara
(c) Surat pengantar
(e) pengumuman, dan
(f) surat kuasa.
4) naskah dinas lainnya, terdiri atas:
(a) surat izin
(c) surat panggilan
(d) telaahan staf
(e) laporan
(f) rekomendasi, dan
(g) daftar hadir.
8. Sekretaris Perangkat Daerah
a. Sekretaris atas nama Kepala Perangkat Daerah menandatangani
naskah dinas, terdiri atas :
1) naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) surat perintah
2) naskah ...
- 182 -

(a) surat dinas
(b) surat undangan, dan
(c) nota dinas.
(a) laporan, dan
(b) daftar hadir.
b. Sekretaris menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
(a) surat dinas
(b) nota dinas
(c) memo
(d) lembar disposisi, dan
(e) surat undangan.
(b) surat kuasa.
(a) telaahan staf
(b) laporan, dan
(c) daftar hadir.
9. Camat
a. Camat atas nama Bupati menandatangani naskah dinas, terdiri
atas :
(a) surat perintah, dan
(b) keputusan.
(a) surat undangan, dan
(b) surat biasa.
(a) surat keterangan;
b. Camat menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
(b) surat ...

- 183 -
(b) surat perjalanan dinas.

(a) nota dinas
(c) lembar disposisi
(d) memo
(e) surat undangan, dan
(f) surat dinas.

(a) daftar hadir.
10. Kepala Bagian dan Kepala Bidang
a. Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas,
terdiri atas :
1) naskah dinas arahan dalam, terdiri atas:
(b) surat tugas.
(a) nota dinas
(b) nota pengajuan konsep naskah dinas, dan
(c) lembar disposisi;
(a) telaahan staf
(b) laporan, dan
(c) daftar hadir.
b. Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah
Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah Untuk Beliau Sekretaris
Daerah menandatangani naskah dinas, antara lain :
1) naskah dinas arahan, terdiri atas: surat perintah;
(a) surat tugas.
(b) nota dinas.
(b) surat pengantar
(a) daftar hadir.
c. Kepala ...
- 184 -
c. Kepala Bagian pada Sekretariat DPRD atas nama Sekretaris DPRD

menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
(a) surat perintah.
(b) nota dinas.
(a) daftar hadir.
d. Kepala bidang atas nama Sekretaris Perangkat Daerah
Kepala bidang atas nama Sekretaris Perangkat Daerah
(a) surat perintah.
(b) nota dinas.
(a) daftar hadir.
11. Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
a. Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi atas
nama Sekretaris, Kepala Bagian dan Kepala Bidang
menandatangani naskah dinas, terdiri atas:
1) naskah dinas arahan, terdiri atas :
(a) surat perintah.
(a) nota dinas.
(a) daftar hadir.
b. Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
(a) nota dinas, dan
(b) nota ...

- 185 -
(b) nota pengajuan konsep naskah dinas.

(a) telaahan staf, dan
(b) laporan.
12. Kepala UPT
a. Kepala UPT atas nama Kepala Perangkat Daerah
1) Naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) surat perintah.
(a) nota dinas, dan
(b) surat dinas.
(b) surat pengantar.
(a) daftar hadir.
b. Kepala UPT menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
1) Naskah dinas arahan, terdiri atas:
(a) surat perintah
(b) surat perintah tugas, dan
(a) surat dinas
(b) surat undangan
(c) nota dinas
(d) nota pengajuan konsep naskah dinas
(e) lembar disposisi, dan
(f) memorandum.
(b) surat kuasa
(c) pengumuman, dan
(d) berita acara.
(a) surat keterangan melaksanakan tugas
(b) surat panggilan
(c) telaahan ...

- 186 -
(c) telaahan staf

(d) laporan
(e) rekomendasi, dan
(f) daftar hadir.
C. Legalisasi
Legalisasi adalah pengesahan tanda tangan pejabat atau otoritas yang
berwenang yang tertera pada suatu dokumen.
Legalisasi Naskah dinas dilakukan oleh bagian yang membidangi tata
usaha/kearsipan di unit kerja yang mengeluarkan naskah dinas.
- 187 -
BAB IV
PENGELOLAAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengelolaan surat merupakan tahapan lanjutan dari
penciptaan naskah dinas. Pengelolaan surat harus diikuti dengan tindakan
yang meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
1. Pengertian
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima
dari orang/instansi lain. Prinsip penanganan naskah dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit kerja
pengelola ketatausahaan atau unit lain yang menyelenggarakan
fungsi kesekretariatan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di unit kerja pengelola
ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit kerja
pengelola ketatausahaan.
2. Pengelolaan
Pengelolaan naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pengelolaan surat masuk adalah sebagai berikut:
1) Perangkat Daerah penerima menindaklanjuti surat yang
diterima melalui tahapan:
a) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan kepada unit pengelola;
b) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
c) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2) copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada instansi terkait; dan
3) alur surat-menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
B. Naskah...
- 188 -
B. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/unit kerja lain. Prinsip pengenlolaan naskah dinas keluar:
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangan serta diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing perangkat daerah;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
4. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
C. Klasifikasi Keamanan dan Penggandaan

1. Klasifikasi Keamanan
Klasifikasi Keamanan naskah dinas dilakukan dengan mencantumkan
kode pada sampul naskah dinas, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan, dan keselamatan
negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi dan berdampak pada
kerugian negara serta disintegrasi bangsa;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak pada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Penentuan kelima tingkat klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan
dengan kepentingan dan substansi naskah dinas. Di suatu unit kerja,
dimungkinkan untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua)
tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
2. Penggandaan ...
- 189 -
2. Penggandaan
Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah
dinas dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan.
a. Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
b. Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi
secara ketat.
D. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan
Akses
1. Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan dan Akses
Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses,
diberikan kode derajat pengamanan di amplop dan di sebelah kiri atas
naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua untuk naskah
dinas yang sangat rahasia dan rahasia. Untuk kode derajat klasifikasi:
a. Naskah dinas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’

dengan menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah dinas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan menggunakan
tinta warna merah;
c. Naskah dinas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan
tinta hitam; dan
d. Naskah dinas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’
dengan menggunakan tinta hitam.
Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan Negara. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan Stempel (tidak diketik) berwarna merah. Jika Surat dinas
tersebut disalin, Stempel tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna stempel pada surat asli.
Hak akses naskah dinas:
a. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi dan yang setingkat
dibawahnya apabila sudah diberikan izin, pengawas
internal/eksternal dan penegak hukum; dan
b. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
2. Kecepatan ...

Lampiran Perbup No. 71 Tahun 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup No. 71 Tahun 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA

NOMOR : 71 TAHUN 2017

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

BAB I JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

I. Penggunaan Lambang Negara dan Lambang Daerah Kabupaten

A. Naskah Dinas Masuk

(5) Diktum ...

(c) Batang Tubuh

(e) Pengabsahan ...

Contoh : Bentuk dan Susunan Peraturan Daerah

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ...................................................; b

Mengingat : 1 Undang-undang .......................................;

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada

Nama (Tanpa gelar akademis)

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Contoh Peraturan Daerah dalam bentuk salinan:

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ............................................................;

Mengingat : 1 Undang-undang .............................................;

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan

Nama (Tanpa gelar akademis)

Salinan sesuai dengan aslinya

(2) Nama peraturan dibuat secara singkat dan

(5) Diktum ...

(5) Diktum terdiri dari:

1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan

dan stempel perangkat daerah yang

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ...........................................................;

Mengingat : 1. Undang-undang ............................................;

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan

Nama (Tanpa gelar akademis)

BERITA DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Salinan sesuai dengan aslinya

Contoh Peraturan Bupati dalam bentuk salinan

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan

Nama (Tanpa gelar akademis)

BERITA DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Salinan sesuai dengan aslinya

c. Peraturan Bersama Kepala Daerah

d) Pokok-pokok pikiran yang hanya

(5) Diktum ...

(5) Diktum terdiri dari:

yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri

diteliti sehingga dapat diumumkan oleh Bagian

Contoh Peraturan Bersama Kepala Daerah

DAN BUPATI/WALIKOTA ........................

NOMOR ………. TAHUN …………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ....................................................... ;

Mengingat : 1. Undang-undang ....................................... ;

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI TASIKMALAYA

Peraturan Bersama Bupati dan Bupati/Walikota ini

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan

pada tanggal ……….....….....

BUPATI/WALIKOTA..........., BUPATI TASIKMALAYA,

Nama (Tanpa gelar akademis)

BERITA DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DAN BUPATI/WALIKOTA ........................