DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS JAMANIS

Jalan Raya Jamanis No. 33 Tasikmalaya Tlp.( 0265 ) 420560

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ /PKM/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANI HARIRI, S.Kep., Ners.,M.MKes

NIP : 19720120 200604 1 003
Pangkat/Gol. : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas DTP Jamanis Kabupaten Tasikmalaya

MENUGASKAN:

Nama : SRI NURHAYATI,dr

NIP : 19750802 201001 2 006
Pangkat/Gol. : Penata TK I / III D
Jabatan : Dokter

Untuk : Pertemuan pengenalan alat kesehatan

Tanggal : 31 Januari 2018

Waktu : 08.00 - selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

 Jamanis 30 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas DTP Jamanis

Hani hariri,S.Kep,Ners,M.M.Kes

NIP .19720120 200604 1 003

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPT PUSKESMAS JAMANIS
Jalan Raya Jamanis No. 33 Tasikmalaya Tlp.( 0265 ) 420560

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jamanis

Nama pegawai yang diperintahkan : SRI NURHAYATI,dr

2.
NIP : 19750802 201001 2 006
a. Pangkat dan Gol, menurut PP No. 11 Th
: Penata TK I / III D
2011
3.
b. Jabatan/Instansi : Dokter
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan pengenalan alat kesehatan

5. Alat angkut yang di pergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Jamanis
6. Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
b. Tempat Tujuan :
Tasikmalaya
a. Lama perjalanan dinas : 1 (satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat : 31 Januari 2018
c. Tanggal Harus Kembali : 31 Januari 2018
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : a.
b. Mata Anggaran : b.
10. Keterangan lain lain : Lihat sebelah

Jamanis ,30 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Jamanis

HANI HARIRI, S.Kep., Ners.,M.MKes

19720120 200604 1 003
HANI HARIRI, S.Kep., Ners.,M.MKes
 SPPD No :
Berangkat dari :
(Tempat : UPT Puskesmas Jamanis
kedudukan)
Pada Tanggal : 31 Januari 2018
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ENGKOS KOSWARA
NIP. 19710512 199403 1 005
Aula Dinas
Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
I.     Tiba di :
Kabupaten Kabupaten Tasikmalaya
Pada Tanggal Tasikmalaya
31
: Januari 2018 Ke : Puskesmas Jamanis
Kepala : Pada Tanggal : 31 Januari 2018
Kepala :

NIP. ................................................. NIP. .............................................

II.   Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
( .................. ( ...............
.................... .................
.)
NIP. .....)
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : ( ...............
( .................. .................
...................)
NIP. ......)
NIP.
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
( ...............
( .................. .................
...................)
NIP. .)
NIP.
V.           Tiba kembali di UPT Puskesmas
Jamanis
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Pada Tanggal : 31 Januari 2018
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Jamanis
Kuasa Pengguna Anggaran
 HANI HARIRI, S.Kep., Ners.,M.MKes
19720120 200604 1 003
VI.      CATATAN LAIN
VII.    PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
\